Приложение
к приказу Минэкономразвития России
от 09.09.2020 № 585
ФОРМА
заявления любого лица, кроме правообладателя, о досрочном прекращении правовой охраны товарного знака, знака обслуживания, общеизвестного товарного знака, товарного знака, знака обслуживания, охраняемого на территории Российской
Федерации в соответствии с международными договорами Российской Федерации, действия исключительного права на географическое указание или наименование места происхождения товара в связи с прекращением юридического лица – правообладателя или регистрацией прекращения гражданином деятельности в качестве индивидуального предпринимателя – правообладателя, а также смерти гражданина – обладателя исключительного права на географическое указание, наименование места
происхождения товара
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ	ВХОДЯЩИЙ №	
		
(заполняется Федеральной службой	по интеллектуальной собственности)	
(ДПД ТЗ, ОТЗ, ГУ, НМПТ)
Федеральная служба
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,
от  

(указывается полное наименование заявителя российского либо иностранного юридического лица или фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии), вид, серия и номер документа, удостоверяющего личность российского либо иностранного физического лица – заявителя, адрес места нахождения юридического лица или места жительства физического лица, название страны)
ОГРН (ОГРНИП)  

ИНН (при наличии)  

КПП (при наличии)  

КИО (при наличии)  

Адрес для переписки  

Номер телефона  

Номер факса  

Адрес электронной почты  

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу прекратить:
	правовую охрану товарного знака, знака обслуживания Российской Федерации	

№		

	правовую охрану общеизвестного в Российской Федерации товарного знака	

№		

	правовую охрану товарного знака, знака обслуживания, охраняемого на территории
	
Российской Федерации в соответствии с международными договорами Российской Федерации,

международная регистрация №		

	действие исключительного права на географическое указание,	

свидетельство №		

	действие исключительного права на наименование места происхождения товара,

свидетельство №		
Правообладатель  

(указываются в именительном падеже полное наименование юридического лица, включая организационно-правовую форму,
и адрес места нахождения или фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя и адрес места жительства, включая официальное наименование страны с указанием кода страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются). Для российского юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, для иностранного лица соответствующие сведения указываются в транслитерации буквами русского алфавита. Если правообладателей несколько, сведения о них указываются для каждого в отдельности)
В связи с  

(указываются основания прекращения правовой охраны товарного знака, знака обслуживания, общеизвестного товарного знака, товарного знака, знака обслуживания, охраняемого на территории Российской Федерации в соответствии с международными договорами Российской Федерации, действия исключительного права на географическое указание или наименование места происхождения товара)
	Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным поверенным)
	
является:
	,
(указывается фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии) представителя; если представитель является патентным поверенным, то указывается его регистрационный номер)
который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с данным заявлением.
	Уплачена пошлина по подпункту 2.32 приложения № 1 к Положению о патентных и иных
	
пошлинах за совершение юридически значимых действий, связанных с патентом на изобретение, полезную модель, промышленный образец, с государственной регистрацией товарного знака и знака обслуживания, с государственной регистрацией и предоставлением исключительного права на географическое указание, наименование места происхождения товара, а также с государственной регистрацией отчуждения исключительного права на результат интеллектуальной деятельности или средство индивидуализации, залога исключительного права, предоставления права использования такого результата или такого средства по договору, перехода исключительного права на такой результат или такое средство без договора, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2008 г. № 941 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, № 51, ст. 6170; 2020, № 23, ст. 3681) (далее – Положение о пошлинах)
	Уплачена пошлина по подпункту 2.33 приложения № 1 к Положению о пошлинах	
Сведения о плательщике:
Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем оплату пошлины:
Для российского юридического лица:	Для иностранного юридического лица:  	
ИНН:  	КИО (если имеется)  	
КПП:  	КПП (если имеется)  	
Для российского индивидуального 	ИНН или его аналог в иностранном государстве	
предпринимателя:	(если имеется)  	
ИНН:	Для иностранного физического лица:	
Для российского физического лица:	ИНН: (если имеется)  	
ИНН:		
СНИЛС:		
Заявителю известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона
от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 31, ст. 3451; 2020, № 17, ст. 2761) (далее – Федеральный закон «О персональных данных») Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона «О персональных данных».
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.
Приложение:
	доверенность, удостоверяющая полномочия представителя	

	иные документы (копии)	

	документ(ы), подтверждающий(ие) уплату пошлины	
Подпись

подпись, фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии) заявителя или представителя заявителя, или иного уполномоченного лица с указанием должности (при наличии) лица, подписавшего документ (для юридических лиц). При подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного лица удостоверяется печатью при ее наличии.