2. Реквизиты документа-основания

Вид

Номер

Дата

1

2

3

Руководитель (уполномоченное лицо)

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Главный бухгалтер (уполномоченное лицо)

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

"__" ___________ 20__ г.

Номер Заявки на возврат ________

от "__" _________________ 20__ г.