Приложение 5. Заявление о выплате пенсии на территории Российской Федерации

В ________________________________

(отдел (отделение)

пенсионного обеспечения

таможенного

__________________________________

органа, осуществлявшего

пенсионное обеспечение

до выезда за границу)

от _______________________________

(фамилия, имя, отчество

(пишется печатными буквами))

_________________________________,

проживавшего по адресу ___________

(адрес

места

__________________________________

жительства в Российской Федерации,

по которому осуществлялось

__________________________________

пенсионное обеспечение

до выезда, или

__________________________________

адрес места жительства в другом

государстве, если выезд

__________________________________

состоялся не с территории

Российской Федерации)

__________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ВЫПЛАТЕ ПЕНСИИ НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

В соответствии с Федеральным законом "О выплате пенсий

гражданам, выезжающим на постоянное жительство за пределы

Российской Федерации" прошу в период моего постоянного проживания

в ________________________________________________________________

(страна выезда)

производить выплату назначенной мне пенсии _______________________

(указать вид пенсии)

на территории Российской Федерации.

Сообщаю адрес места постоянного жительства за границей

__________________________________________________________________

(на русском и иностранном языках)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Банковские реквизиты:

название банка ___________________________________________________

адрес банка ______________________________________________________

код (номер) банка ________________________________________________

номер личного счета ______________________________________________

Я извещен, что для продолжения выплаты пенсии в каждом

следующем календарном году необходимо в декабре предыдущего года

представлять в отдел (отделение) пенсионного обеспечения

таможенного органа, осуществляющего пенсионное обеспечение,

документ, подтверждающий факт нахождения в живых.

Я обязуюсь извещать отдел (отделение) пенсионного обеспечения

таможенного органа, выплачивающего мне пенсию, о наступлении

обстоятельств, влекущих изменение размера пенсии или прекращение

ее выплаты.

"__" ____________ 200_ г. __________________

(подпись)