Приложение № 3
к Правилам пользования
переправами и наплавными
мостами в Российской Федерации, утвержденным приказом МЧС России
от 30.09.2020 № 731
Рекомендуемый образец
Заявление-декларация
для переправы
1. Сведения о переправе
Субъект Российской Федерации		

Адрес (местоположение) переправы (ближайший населенный пункт
(тип, наименование)				

Географические координаты
переправы				

Адрес сайта переправы
в информационно-телекоммуникационной сети
«Интернет» (при наличии)		

Планируемая дата начала работы
переправы в текущем году (не менее
чем за 10 рабочих дней
до планируемой даты начала
эксплуатации переправы)		

2. Уведомление о регистрации заявления-декларации прошу направить по:
адресу электронной почты		

почтовому адресу		

телефону		
3. Сведения о собственнике
переправы:
3.1. Юридическое лицо
Наименование юридического лица
(правовая форма/полное
наименование)				

ОГРН		

ИНН/КПП				

Адрес места регистрации		

Почтовый адрес		

Адрес электронной почты
(при наличии)		

Телефон (при наличии)		
3.2. Индивидуальный предприниматель
Фамилия, имя, отчество
(при наличии)				

ОГРНИП		

ИНН		

СНИЛС		
Наименование, серия и номер
основного документа,
удостоверяющего личность
гражданина Российской Федерации
на территории Российской		

Федерации, дата выдачи
Телефон (при наличии)		

Адрес электронной почты
(при наличии)		

Адрес регистрации по месту
жительства (месту пребывания)		
		
3.3. Физическое лицо
Фамилия, имя, отчество
(при наличии)				

СНИЛС		

ИНН (при наличии)		

Наименование, серия и номер
основного документа,
удостоверяющего личность
гражданина Российской Федерации
на территории Российской		

Федерации, дата выдачи
Адрес регистрации по месту
жительства (месту пребывания)		

Телефон (при наличии)		

Адрес электронной почты
(при наличии)		
		
4. Настоящим заявлением-декларацией подтверждается выполнение на переправе обязательных требований по охране жизни людей на водных объектах.
5. Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении-декларации, а также согласие на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных) в целях осуществления государственного контроля (надзора) за выполнением требований по обеспечению безопасности людей и охраны жизни людей на переправе, подтверждаю.
Дата	«		»		20		г.	

должность (при наличии), подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)
М.П. для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей (при наличии)