Приложение № 2
к приказу Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии
от 28.09.2020 № П/0353
Руководителю  
(указывается полное наименование

территориального органа Росреестра)
Заявление о предоставлении лицензии
(для индивидуального предпринимателя)
Прошу предоставить  
(указываются фамилия, имя и (если имеется) отчество

индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность)
лицензию на осуществление геодезической и картографической деятельности.
Место жительства  
(указываются адрес места жительства, номер телефона, адрес электронной почты индивидуального предпринимателя)
и места осуществления работ  
(указываются адреса мест осуществления геодезических и картографических работ)
Основной государственный регистрационный номер (ОГРНИП)  

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном
предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего

факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)  

Данные документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

наименование налогового органа, выдавшего документ)
В соответствии с приложением к Положению о лицензировании геодезической и картографической деятельности (далее – Положение о лицензировании), утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 28.07.2020 № 1126, заявляются следующие работы, составляющие геодезическую и картографическую деятельность:
1.  

2.  

3.  

Реквизиты документа(-ов), подтверждающего(-их) наличие у индивидуального предпринимателя принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий и (или) помещений для осуществления заявленных работ, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости

(указываются наименование, номер, дата документа и наименование органа (организации), выдавшего документ)
Документы, указанные в пункте 6 Положения о лицензировании, а также их опись на		листах	
в 2 экземплярах прилагаются.
Информацию по вопросам лицензирования прошу направить в электронной форме по электронной почте
(заполняется при необходимости):

(указывается адрес электронной почты)
Способ получения уведомления о предоставлении лицензии:
в форме документа на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением по адресу:

(указывается адрес места нахождения)
в форме электронного документа по адресу:  
(указывается адрес электронной почты)
Выписку из реестра лицензий прошу направить (заполняется при необходимости):
в форме документа на бумажном носителе почтовым отправлением по адресу:

(указывается адрес места нахождения)
в форме электронного документа по адресу:  
(указывается адрес электронной почты)
Достоверность и подлинность представленных документов подтверждаю
Индивидуальный предприниматель				
	(подпись)		(инициалы и фамилия)	
М.П.
«		»		20		г.	(при наличии)	
исх. №