Приложение № 13
к приказу Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии
от 28.09.2020 № П/0353
Руководителю  
(указывается полное наименование

территориального органа Росреестра)
«		»		20		г.	
№  

Заявление
о предоставлении выписки из реестра лицензий, 
копии акта лицензирующего органа о принятом решении
Прошу предоставить выписку из реестра лицензий/копию акта лицензирующего органа 
о принятом решении (нужное подчеркнуть) в отношении  
(указываются полное и (в случае, если имеется)

сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, адрес места нахождения юридического лица,

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

(наименование должности руководителя юридического
					
лица, индивидуальный предприниматель)		(подпись)		(инициалы и фамилия)	
М.П.
(при наличии)
					
(Ф.И.О. физического лица)		(подпись)		номер телефона, адрес электронной почты (если имеется)	

«		»		20		г.