Приложение № 1
к приказу Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии
от 28.09.2020 № П/0353
Руководителю  
(указывается полное наименование

территориального органа Росреестра)
Заявление о предоставлении лицензии
(для юридического лица)
Прошу предоставить  
(указываются полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

в том числе фирменное наименование, организационно-правовая форма юридического лица)
лицензию на осуществление геодезической и картографической деятельности.
Место нахождения  
(указываются адрес места нахождения, номер телефона, адрес электронной почты юридического лица)
и места осуществления работ  
(указываются адреса мест осуществления геодезических и картографических работ)
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)  

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц  
(указываются наименование, серия и номер,

дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр

юридических лиц)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)  

Данные документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

наименование налогового органа, выдавшего документ)
В соответствии с приложением к Положению о лицензировании геодезической и картографической деятельности (далее – Положение о лицензировании), утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 28.07.2020 № 1126, заявляются следующие геодезические и картографические работы:
1.  

2.  

3.  

Реквизиты документа(-ов), подтверждающего(-их) наличие у юридического лица принадлежащих 
ему на праве собственности или на ином законном основании зданий и (или) помещений 
для осуществления заявленных работ, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости

(указываются наименование, номер, дата документа и наименование органа (организации), выдавшего документ)
Документы, указанные в пункте 6 Положения о лицензировании , а также их опись на		листах	
в 2 экземплярах прилагаются.
Информацию по вопросам лицензирования прошу направить в электронной форме по электронной почте
(заполняется при необходимости):

(указывается адрес электронной почты)
Способ получения уведомления о предоставлении лицензии:
в форме документа на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением по адресу:

(указывается адрес места нахождения)
в форме электронного документа по адресу:  
(указывается адрес электронной почты)
Выписку из реестра лицензий прошу направить (заполняется при необходимости):
в форме документа на бумажном носителе почтовым отправлением по адресу:

(указывается адрес места нахождения)
в форме электронного документа по адресу:  
(указывается адрес электронной почты)
Достоверность и подлинность представленных документов подтверждаю

(наименование должности руководителя
					
юридического лица – соискателя лицензии)		(подпись)		(инициалы и фамилия)	
М.П.
(при наличии)