Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1

Заявка

___________________________________________________________________________

(субъект Российской Федерации)

заявляет команду (группу спортсменов) в указанном ниже составе для участия

в _________________________________________________________________________

(соревнование, дата проведения, место проведения)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Зачет (Л/КЗ)	Дата рождения	Пол (м/ж)	Спор. разряд, звание	Регистрационный номер в системе определения гандикапов	Гандикап и (или) место в рейтинге	Тренер спортсмена	Отметка о допуске врача, личная печать

Руководителем спортивной делегации назначается: ___________________________

Контактная информация (адрес, телефон, факс, электронный адрес) ___________

___________________________________________________________________________

Руководитель региональной Врач: _________________________

спортивной федерации: ____________________ (расшифровка подписи,

(подпись, должность, печать медицинской

расшифровка) организации)

Руководитель органа

исполнительной власти _____________________________________________________

субъекта Российской (подпись, должность, расшифровка)

Федерации в области

физической культуры и спорта:

"__" ___________ 2020 г.

МП