Приложение № 6
к приказу Федеральной пробирной палаты
от 04.09.2020 № 91н
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сведений о лицензии
Прошу предоставить сведения о лицензии на осуществление деятельности по обработке (переработке) лома и отходов драгоценных металлов/деятельности по скупке у физических лиц ювелирных и других изделий из драгоценных металлов и драгоценных камней, лома таких изделий, выданной Федеральной пробирной палатой
	,
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата)
от	«		»		20		г. №		, номер бланка		,	
(указываются реквизиты лицензии)				
Контактные данные:
Почтовый адрес  

Телефон		, факс		
Адрес электронной почты (в случае, если имеется)  

Способ получения:
	в лицензирующем органе	

	почтовым отправлением	

	в электронной форме	

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
			«		»		20		г.	
(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)								
М.П.
(при наличии)