Приложение № 1
к приказу Федеральной пробирной палаты
от 04.09.2020 № 91н
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии *
Заявитель:  
Юридическое лицо
Полное наименование  

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)  

Фирменное наименование  

Организационно-правовая форма  

Адрес места нахождения  

ИНН  
(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа 
о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
ОГРН  
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, 
данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице 
в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места 
нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
Индивидуальный предприниматель
Фамилия, имя, отчество (при наличии)  

Данные документа, удостоверяющего личность  

Адрес места жительства  

ИНН  
(согласно документу, выданному налоговым органом)
ОГРН  
(государственный регистрационный номер записи о регистрации индивидуального предпринимателя, 
данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе 
в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса 
места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
Прошу предоставить лицензию на осуществление деятельности по обработке (переработке) лома и отходов драгоценных металлов/деятельности по скупке у физических лиц ювелирных и других изделий из драгоценных металлов и драгоценных камней, лома таких изделий
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

(указываются почтовые адреса мест осуществления деятельности либо нахождения объектов 
согласно кадастровым номерам объектов недвижимости)

Контактные данные:
Почтовый адрес  

Телефон		, факс		
Адрес электронной почты (в случае, если имеется)  

Способ получения:
	в лицензирующем органе	

	почтовым отправлением	

	в электронной форме	
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины  

Реквизиты документов, свидетельствующих о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям **  

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
			«		»		20		г.	
(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)								
М.П.
(при наличии)