Приложение № 2
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации 
по предоставлению государственной услуги 
по выдаче архивных справок и копий архивных документов, связанных с социальной защитой граждан, предусматривающей их пенсионное обеспечение, а также получение льгот 
и компенсаций в соответствии 
с законодательством Российской Федерации
(Форма)

(наименование органа, оказывающего

государственную услугу)

от  
(фамилия)

(имя)

(отчество (при наличии)

(дата рождения)
Проживающего(ей) по адресу:

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче копии архивного документа или архивной выписки
Прошу выдать мне выдать мне/направить по указанному адресу (нужное подчеркнуть) 

копию архивного документа или архивную выписку из приказа от		№		

(наименование приказа)

Приложение:

«		»		20		г.	Подпись