Приложение № 6
к Административному регламенту Государственной корпорации 
по космической деятельности «Роскосмос» по предоставлению государственной услуги 
по лицензированию космической деятельности
(в ред. Приказа Госкорпорации «Роскосмос»
от 18.12.2020 № 368)
Форма
Госкорпорация «Роскосмос»

(фамилия, имя и отчество (последнее – 
при наличии) заинтересованного лица, наименование организации)
Исх. №  

от	«		»		20		г.	
ЗАЯВЛЕНИЕ
o предоставлении сведений о конкретной лицензии
Прошу предоставить сведения о конкретной лицензии в отношении 
лицензиата, осуществляющего космическую деятельность:

(наименование лицензиата, номер лицензии и дата ее выдачи (при наличии)

ОГРН, ИНН)
Информацию по вопросам предоставления государственной услуги в электронной форме направить на следующий адрес электронной почты:

(адрес электронной почты)
Форма и способ получения сведений о конкретной лицензии:

(на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением)
Уполномоченный представитель заявителя:

(фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон, адрес электронной почты (при наличии)
Приложение: на		л.	

			«		»		20		г.	
(подпись)		(фамилия, имя, отчество 
(последнее – при наличии)								
М.П. (при наличии)