Приложение № 1
к Административному регламенту Государственной корпорации 
по космической деятельности «Роскосмос» по предоставлению государственной услуги 
по лицензированию космической деятельности
(в ред. Приказа Госкорпорации «Роскосмос»
от 18.12.2020 № 368)
Форма
Госкорпорация «Роскосмос»
Исх. №  

от	«		»		20		г.	
ЗАЯВЛЕНИЕ
o предоставлении лицензии
на осуществление космической деятельности
Заявитель:  
(полное и сокращенное (если имеется) наименование)
Адрес в пределах места нахождения юридического лица:  

ОГРН:  
(с указанием серии и номера документа о внесении записи в Единый 
государственный реестр юридических лиц)
ИНН:  
(с указанием серии и номера документа о постановке заявителя 
на учет в налоговом органе)
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

просит предоставить лицензию на осуществление космической деятельности

(наименование выполняемых работ)

(наименование изделий ракетно-космической техники)

(наименование выполняемых услуг)
В случае принятия решения о предоставлении лицензии на осуществление
космической деятельности прошу предоставить выписку из реестра лицензий

(в форме электронного документа, почтовым отправлением)
Информацию по вопросам предоставления государственной услуги в электронной форме направить на следующий адрес электронной почты:

(адрес электронной почты)
Способ получения результата предоставления государственной услуги:

(на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением)
Уполномоченный представитель заявителя:  

(фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон, адрес электронной почты (при наличии)
Приложение: на		л.	

			«		»		20		г.	
(подпись)		(фамилия, имя, отчество 
(последнее – при наличии)								
М.П. (при наличии)