Приложение № 5
к приказу МВД России
от 30.07.2020 № 536
(в ред. Приказа МВД России
от 22.11.2023 № 887)
ФОРМА 1
УВЕДОМЛЕНИЕ
об исполнении работодателями и заказчиками работ (услуг)
обязательств по выплате заработной платы (вознаграждения)
иностранному гражданину (лицу без гражданства) –
высококвалифицированному специалисту
Настоящее уведомление представляется в:

																																				

(Центр по вопросам миграции Министерства внутренних дел Российской Федерации 
или наименование территориального органа МВД России на региональном уровне)
1. Сведения о работодателе или заказчике работ (услуг)

																																		

(полное наименование юридического лица/филиала иностранного юридического лица/
представительства иностранного юридического лица)

																																				
(для юридических лиц – основной государственный регистрационный номер записи в Едином
государственном реестре юридических лиц, для филиалов или представительств иностранных
юридических лиц – основной номер документа, подтверждающего факт аккредитации филиала
или представительства иностранного юридического лица, кем и когда выдан)
																																
(ИНН)
(Оборотная сторона)
																																
(адрес места нахождения работодателя или заказчика работ (услуг):

																																

																																				
индекс, субъект Российской Федерации, район, город, населенный пункт, улица, дом, корпус, офис)
2. Сведения о высококвалифицированном специалисте:
2.1. Фамилия																												

2.2. Имя																													

2.3. Отчество (при наличии)																						

2.4. Гражданство																											
2.5. Утратил силу
2.6. Дата рождения:											Пол:		М		Ж	
	(число)	(месяц)	(год)	

2.7. Документ,
удостоверяющий личность:																		
	(наименование)	

Серия							№										Дата выдачи												
																		(число)	(месяц)	(год)	

Кем выдан																																

3. Сведения о разрешении на работу:
3.1. Серия															№																

3.2. Дата выдачи											
	(число)	(месяц)	(год)	

3.3. Срок действия	с											по											
		(число)	(месяц)	(год)		(число)	(месяц)	(год)	
3.4. Профессия (специальность, должность, вид трудовой деятельности) по трудовому или гражданско-правовому договору:

																																					
3.5. Территория действия:

																																					
(субъект Российской Федерации)
4. Сведения о трудовом или гражданско-правовом договоре на выполнение работ (оказание услуг) с иностранным гражданином (лицом без гражданства):
4.1. Дата заключения											
	(число)	(месяц)	(год)	

4.2. Срок действия: с											по											
	(число)	(месяц)	(год)		(число)	(месяц)	(год)	

4.3. Бессрочный:		

5. Сведения об исполнении обязательств по выплате заработной платы (вознаграждения)
(информация указывается помесячно):	(Нужное
отметить	Х	или	V	:	

5.1. За период:	с											по											
		(число)	(месяц)	(год)		(число)	(месяц)	(год)	

полностью		, в объеме											рублей			копеек	

частично		, в объеме											рублей			копеек	

не исполнено обязательств по выплате									рублей			копеек	
заработной платы (вознаграждения)
в объеме
За период:	с											по											
		(число)	(месяц)	(год)		(число)	(месяц)	(год)	

полностью		, в объеме											рублей			копеек	

частично		, в объеме											рублей			копеек	

не исполнено обязательств по выплате									рублей			копеек	
заработной платы (вознаграждения)
в объеме
За период:	с											по											
		(число)	(месяц)	(год)		(число)	(месяц)	(год)	

полностью		, в объеме											рублей			копеек	

частично		, в объеме											рублей			копеек	

(Оборотная сторона)
не исполнено обязательств по выплате									рублей			копеек	
заработной платы (вознаграждения)
в объеме
5.2. Итого за период:	с											по											
		(число)	(месяц)	(год)		(число)	(месяц)	(год)	

в объеме													рублей			копеек	
6. Об ответственности за сообщение ложных сведений в уведомлении или представление поддельных документов предупрежден. С обработкой, передачей и хранением персональных данных согласен. Достоверность сведений, изложенных в настоящем уведомлении, подтверждаю:
			
(должность, подпись и фамилия, имя, отчество (при их наличии) лица, уполномоченного подписывать уведомление
(для физического лица – подпись и фамилия, имя, отчество (при их наличии)
«		»		20		г.	Место
для печати
(при наличии)	

Уведомление подано по доверенности №		от «		»		20		г.		
Паспортные данные лица, представляющего настоящее уведомление:		
Фамилия, имя, отчество (при их наличии)  

Серия		Номер		Выдан «		»				г.	

Кем выдан				
(подпись лица, представляющего уведомление)