Оборотная сторона

(Оборотная сторона)

(индекс, субъект Российской Федерации, район, город, населенный пункт, улица, дом, квартира/офис)

4. Об ответственности за сообщение ложных сведений в уведомлении или

предоставление поддельных документов предупрежден. С обработкой, передачей

и хранением персональных данных согласен. Достоверность сведений,

изложенных в настоящем уведомлении, подтверждаю:

___________________________________________________________________________

(должность, подпись и фамилия, имя, отчество (при их наличии) лица,

уполномоченного подписывать уведомление (для физического лица - подпись

и фамилия, имя, отчество (при их наличии)

┌─────────────┐

"__" ________ 20__ г. │ Место │

│ для печати │

Уведомление подано по доверенности N __ от "__" ____ 20_ г. │(при наличии)│

Паспортные данные лица, представляющего настоящее │ │

уведомление: └─────────────┘

Фамилия, имя, отчество (при их наличии) ___________________________________

Серия ___________ Номер _____________ Выдан "__" __________________ ____ г.

Кем выдан ____________________________________ ____________________________

(подпись лица,

представляющего уведомление)