Приложение № 7
УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России 
от 08.07.2020 № 503
(в ред. Приказа МЧС России
от 10.02.2022 № 90)
Форма

(лицензирующий орган)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в реестр лицензий
(для юридического лица)
Заявитель  
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование юридического лица, в том числе фирменное)
адрес места нахождения:  

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (адрес места нахождения 
и (или) адреса филиалов):  

почтовый адрес  

телефон:		, факс (при наличии):		, электронная почта (при наличии):		
организационно-правовая форма:  

государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица:
	, свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

серия		№		, выдано	«		»		20		г.	
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):  

серия:		, №:		, выдано	«		»		20		г.	
реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины 
за внесение изменений в реестр лицензий, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины,  
(дата и номер документа)

(сведения, предусмотренные частью 9 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ
«О лицензировании отдельных видов деятельности»1)
в лице  
(должность руководителя, фамилия, имя, отчество (при наличии)
просит внести изменения в реестр лицензий от	«		»		г. №		
в связи с  
(причина)
на осуществление:  
(лицензируемый вид деятельности 2 с указанием выполняемых работ (оказываемых услуг)
Руководитель  
(сокращенное или полное наименование юридического лица)
с условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуется соблюдать.
Приложение: документы для внесения изменений в реестр лицензий согласно описи на		л.	
Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме: направлять информацию; не направлять информацию.
(ненужное зачеркнуть)
					
(должность руководителя)		(подпись)		(фамилия и инициалы)	
М.П. (при наличии)