Приложение № 1
УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России 
от 08.07.2020 № 503
(в ред. Приказа МЧС России
от 10.02.2022 № 90)
Форма

(лицензирующий орган)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии 
(для юридического лица)
Заявитель  
(наименование организации, в том числе полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное)
адрес места нахождения:  

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (адрес места нахождения 
и (или) адреса филиалов):  

почтовый адрес:  

телефон:		, факс:		, электронная почта:		
организационно-правовая форма:  

основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица 

(ОГРН):		, свидетельство о государственной регистрации юридического	

лица серия:		, №		, выдано	«		»		20		г.	
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):  

документ о постановке на налоговый учет серия:		, №		,	

выдано	«		»		г.	
реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины 
за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины,  
(указать дату и номер документа)
в лице  
(должность, фамилия и инициалы руководителя)
просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности

(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)
Руководитель  
(сокращенное или полное наименование организации)
с условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуется соблюдать.
Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на		л.	
Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме: направлять информацию; не направлять информацию.
(ненужное зачеркнуть)
Отметка о необходимости получения выписки из реестра лицензий: 
в электронной форме; на бумажном носителе.
(ненужное зачеркнуть)
					
(должность руководителя)		(подпись)		(фамилия и инициалы)	
М.П. (при наличии)