Приложение № 12
УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России 
от 08.07.2020 № 503
Форма

(лицензирующий орган)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении выписки из реестра лицензий
Заявитель  
(наименование организации, в том числе полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное; фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
адрес места нахождения (места жительства)  

документ, удостоверяющий личность,		серия		№		,	
	(вид документа)						

выдан	«		»		г.		
						(для физических лиц)	
почтовый адрес:  

телефон:		, факс:		, электронная почта:		
государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (индивидуального предпринимателя) (ОГРН, ОГРНИП):  	,

(ненужное зачеркнуть)
(ИНН):  

прошу предоставить выписку из реестра лицензий МЧС России в отношении:

наименование организации (фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя):

(ИНН):  	,

Отметка о необходимости получения выписки из реестра лицензий: 
в электронной форме; на бумажном носителе.
(ненужное зачеркнуть)
					
(должность)		(подпись)		(фамилия и инициалы)	
М.П. (при наличии)