Приложение № 10
УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России 
от 08.07.2020 № 503
Форма

(лицензирующий орган)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности 
(для юридического лица)
Заявитель  
(наименование организации, в том числе полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное)
адрес места нахождения:  

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

почтовый адрес:  

телефон:		, факс:		, электронная почта:		
организационно-правовая форма:  

государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица 

(ОГРН):		, серия:		, №		,	

выдано	«		»		20		г.	

(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
(ИНН):		, серия:		, №		,	

выдано	«		»		20		г.	
в лице  
(должность руководителя, Ф.И.О.)
сообщает, что прекратило(а) осуществление деятельности  
(вид деятельности)
	,

в соответствии с лицензией МЧС России от	«		»		г. №		
Отметка о необходимости получения выписки из реестра лицензий: 
в электронной форме; на бумажном носителе.
(ненужное зачеркнуть)
					
(должность руководителя)		(подпись)		(фамилия и инициалы)	
М.П. (при наличии)