Приложение № 9
УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России 
от 08.07.2020 № 503
Форма

(лицензирующий орган)
ЗАЯВЛЕНИЕ
o прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности 
(для индивидуального предпринимателя)
Я,  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
документ, удостоверяющий личность,		серия		№		,	
	(вид документа)						

выдан	«		»		г.		
						(кем выдан)	
проживающий:  
(адрес места жительства)
телефон:		, факс:		, электронная почта:		
основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации 

(ОГРН):		, серия:		, №		, выдано		
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):  

серия:		, №		, выдано		
сообщаю, что прекратил осуществление деятельности  
(вид деятельности)
	,

в соответствии с лицензией МЧС России от	«		»		г. №		
Отметка о необходимости получения выписки из реестра лицензий: 
в электронной форме; на бумажном носителе.
(ненужное зачеркнуть)
			
(фамилия и инициалы)		(подпись)	
М.П. (при наличии)