Приложение № 2
УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России 
от 08.07.2020 № 503
Форма

(лицензирующий орган)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
(для индивидуального предпринимателя)
Заявитель:  
(фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
документ, удостоверяющий личность,		серия		№		,	
	(вид документа)						

выдан	«		»		г.		
						(кем выдан)	
проживающий:  
(адрес места жительства)
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

телефон:		, факс:		, электронная почта:		
основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя 

(ОГРНИП):		, серия:		, №		,	

выдано	«		»		г.	
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):  

серия:		, №		, выдано	«		»		г.	
реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины 
за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины,

(указать дату и номер документа)
просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности

(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)
С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуюсь соблюдать.
Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на		л.	
Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме: направлять информацию; не направлять информацию.
(ненужное зачеркнуть)
Отметка о необходимости получения выписки из реестра лицензий: 
в электронной форме; на бумажном носителе.
(ненужное зачеркнуть)
			
(фамилия и инициалы)		(подпись)	
М.П. (при наличии)