Приложение № 5
к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по экологическому, технологическому и атомному надзору государственной услуги по выдаче разрешений
на выбросы и сбросы радиоактивных веществ в окружающую среду, утвержденному приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от «		»		20		г. №		
ФОРМА
Наименование органа: Ростехнадзор/
территориальный орган Ростехнадзора
Заявление о приостановлении предоставления государственной услуги по выдаче разрешений на выбросы и сбросы радиоактивных веществ в окружающую среду
Заявитель:  
(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица/
фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
Прошу приостановить на срок с	«		»		20		г.	

по	«		»		20		г. рассмотрение заявления	

(об установлении нормативов допустимых выбросов радиоактивных веществ в атмосферный
воздух или нормативов допустимых сбросов радиоактивных веществ в водные объекты)
	,

а также прилагаемых к нему документов в связи с

					
(должность (при наличии))		(подпись)		(расшифровка подписи)	

«		»		20		г.	
М.П. (при наличии)