Приложение № 4
к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по экологическому, технологическому и атомному надзору государственной услуги по выдаче разрешений
на выбросы и сбросы радиоактивных веществ в окружающую среду, утвержденному приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от «		»		20		г. №		
ФОРМА
Наименование органа: Ростехнадзор/
территориальный орган Ростехнадзора
Заявление об установлении нормативов допустимых выбросов радиоактивных
веществ в атмосферный воздух или нормативов допустимых сбросов
радиоактивных веществ в водные объекты
Прошу установить  
(нормативы допустимых выбросов радиоактивных веществ в атмосферный

воздух или нормативы допустимых сбросов радиоактивных веществ в водные объекты)
	сроком на 7 лет.

Заявитель:  

(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица/фамилия,
имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
Место нахождения Заявителя:  

(адрес юридического лица в пределах места нахождения/для индивидуального
предпринимателя – адрес места жительства)
Сведения о постановке на учет в налоговом органе:  

(для юридического лица – реквизиты документа о постановке соискателя разрешения
на учет в налоговом органе/для индивидуального предпринимателя – идентификационный
номер налогоплательщика)
Контакты Заявителя:  

(номер телефона и адрес электронной почты (при наличии))
Место нахождения эксплуатируемых стационарных источников выбросов или стационарных источников сбросов либо планируемых к строительству стационарных источников выбросов или стационарных источников сбросов:  

(адрес объекта хозяйственной и иной деятельности, на котором эксплуатируются стационарные
источники выбросов или стационарные источники сбросов, либо планируется их
строительство; наименование отдельных производственных территорий)
					
(должность (при наличии))		(подпись)		(расшифровка подписи)	

«		»		20		г.	
М.П. (при наличии)