Оборотная сторона удостоверения

Специализация(ии):

_______________________________________

Регион _______________________________________

Период ______________________________________

Действительно до ________________;

_______________________________________

Регион _______________________________________

Период ______________________________________

Действительно до ________________;

_______________________________________

Регион _______________________________________

Период ______________________________________

Действительно до ________________;

Дата выдачи удостоверения: ____________________

_______________________________________

Должность лица, выдавшего удостоверение