Приложение № 3
к Административному регламенту Федерального агентства по рыболовству по предоставлению государственной услуги по подготовке и заключению договора пользования рыболовным участком, утвержденному приказом Федерального агентства по рыболовству
от 12 марта 2020 г. № 130
Форма
ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСЕ
(в случае проведения конкурса на право заключения договора пользования рыболовным участком для осуществления рыболовства в целях обеспечения ведения традиционного образа жизни и осуществления традиционной хозяйственной деятельности коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации)
Название конкурса:  

1. Лот №  

2. Фирменное наименование, сведения об организационно-правовой форме (для общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации), фамилия, имя, отчество (при их наличии), либо данные документа, удостоверяющего личность (для лиц Российской Федерации, относящихся к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации)  

3. Сведения об адресе (для общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации), сведения об адресе по месту жительства (месту пребывания) (для лиц Российской Федерации, относящихся к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации), номер телефона заявителя:

4. Сведения о количестве рыболовных участков и (или) сформированных 
до 31 декабря 2018 г. рыбопромысловых участков, расположенных на территории 1 муниципального образования или прилегающих к его территории, на которых заявитель последние 4 года, предшествующие году проведения конкурса, осуществлял рыбопромысловую деятельность, или за фактический период, предшествующий проведению конкурса (в случае добычи (вылова) водных биологических ресурсов менее чем 4 года):  

(указывается наименование рыболовного (рыбопромыслового) участка, цель его использования, номер и дата заключения договора пользования рыболовного участка (договора о предоставлении рыбопромыслового участка), муниципальное образование, на территории которого располагается или к территории которого прилегает рыболовный (рыбопромысловый) участок)
5. Сведения о средневзвешенных показателях освоения квот добычи (вылова) водных биологических ресурсов, выделенных заявителю в соответствующих районах промысла для осуществления рыболовства в целях обеспечения ведения традиционного образа жизни и осуществления традиционной хозяйственной деятельности коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, за последние 4 года, предшествующие году проведения конкурса, или за фактический период, предшествующий проведению конкурса (в случае добычи (вылова) водных биологических ресурсов менее чем 
4 года):  

Подачей настоящей заявки выражаю свое согласие с проведением конкурса на условиях, указанных в конкурсной документации, и в случае признания победителем конкурса обязуюсь заключить с организатором конкурса договор пользования рыболовным участком.
			
(Ф.И.О. заявителя, должность)		(дата, подпись заявителя)