Приложение № 3
к Порядку формирования и ведения реестра общественных объединений пожарной охраны и сводного реестра добровольных пожарных
(Рекомендуемый образец)
Заявление о регистрации добровольного пожарного
в сводном реестре добровольных пожарных
Заявитель  

(полное и сокращенное наименование организации)
Информация о заявителе:
1.  

(почтовый адрес, адрес места нахождения, номер телефона и факса, адрес электронной почты)
2. ОГРН *		ИНН *		
в лице  
(должность, Ф.И.О. руководителя или уполномоченного лица)
просит зарегистрировать в сводном реестре добровольных пожарных гражданина

(Ф.И.О. гражданина)
а) дата, место рождения  

б) адрес места постоянного или временного проживания  

в) серия и номер, дата выдачи и наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность  

г) контактная информация для связи с добровольным пожарным  

(телефон, факс, адрес электронной почты)
д) сведения об имеющемся образовании (подготовке) в области пожарной безопасности и (или) регистрационный номер и дата выдачи свидетельства о квалификации добровольного пожарного, полученного по результатам независимой оценки квалификации

Приложение: документы для включения в сводный реестр добровольных пожарных согласно

описи на		л.	

(наименование должности)	(подпись, Ф.И.О. руководителя или уполномоченного лица)	
М.П. (при наличии)
«		»		20		г.