Приложение
Примерная форма экспертного заключения
Исполнительный директор

территориального фонда ОМС

“		”		200		г.	
ЭКСПЕРТНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
по материалам, представленным для обоснования иска (претензии)
по возмещению затрат, связанных с оказанием медицинской
помощи гражданам, пострадавшим в результате противоправных
действий юридических и физических лиц
1. Наименование организации, направившей материалы на экспертизу

2. Наименование и адрес юридического или физического лица, на которое постановлением судебных или государственных органов возложена ответственность за причиненный вред здоровью граждан  	
(указать № и дату постановления)
3. Наименование лечебно-профилактических учреждений, проводивших медицинское обследование пострадавших граждан и оказавших им медицинскую помощь

(указать № и дату выдачи лицензии на соответствующий вид деятельности)
4. Количество пострадавших  	

5. Соответствие оказанной им медицинской помощи установленным стандартам качества

6. Тарифы на медицинские услуги, оказанные пострадавшим гражданам в связи с возникновением у них заболевания или других нарушений здоровья (кем и когда утверждены)

7. Общая сумма оплаченной по этим случаям медицинской помощи

в том числе из средств ОМС  		.

8. Наименование организаций, проводивших расследование причин и последствий вредного воздействия факторов на здоровье населения  

(указать № и дату выдачи сертификата аккредитации для лабораторно-инструментальных измерений вредных факторов)
9. Состав материалов, представленных на экспертизу  	

10. Краткая характеристика вредного воздействия, которому подверглись пострадавшие граждане  	

11. Краткая характеристика заболевания или других нарушений здоровья, имеющих предполагаемую причинную связь с указанным вредным воздействием

12. Виды, объем и методы выполненных работ по установлению связи заболеваний с вредным воздействием  	

13. Оценка соответствия выполненных работ нормативным требованиям

14. Замечания по материалам, представленным на экспертизу  

15. Выводы  

Дата проведения экспертизы 				Подписи экспертов 	
	(указать должности)