I. Сведения о заявителе

1.1

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица; полное наименование юридического лица и его организационно-правовая форма, соответствующие информации, содержащейся в Едином государственном реестре юридических лиц, наименование органа государственной власти, органа местного самоуправления

(подпись)

1.2

Почтовый адрес

1.3

Адрес электронной почты (при наличии)

1.4

Телефон для связи