Форма заявления о совершении удаленно исполнительной надписи о взыскании денежных сумм или истребовании имущества от должника (Форма N 5)

Заявление о совершении удаленно исполнительной надписи о взыскании денежных сумм или истребовании имущества от должника

1

Сведения о взыскателе (заявителе)

физическое лицо

фамилия, имя, отчество (при наличии)

место жительства или место пребывания

дата рождения

СНИЛС <1>

ИНН <2>

адрес электронной почты

контактный телефон <3>

Взыскатель является индивидуальным предпринимателем

ОГРНИП <4>

дата государственной регистрации

место государственной регистрации

адрес электронной почты, содержащейся в ЕГРИП

Сведения о представителе физического лица (при направлении заявления представителем)

фамилия, имя, отчество (при наличии)

ИНН

СНИЛС

статус представителя

реквизиты документа, подтверждающего статус <5>

реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя <6>

адрес электронной почты

контактный телефон

юридическое лицо

наименование, указанное в ЕГРЮЛ

адрес места нахождения, указанный в ЕГРЮЛ

фактический адрес

ОГРН <7> - для российского юридического

лица

дата государственной регистрации в качестве юридического лица

ИНН - для российского или иностранного юридического лица

фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, имеющего право без доверенности действовать от имени юридического лица

КПП <8>

адрес электронной почты, содержащийся в ЕГРЮЛ

Сведения о представителе юридического лица

фамилия, имя, отчество (при наличии)

ИНН

СНИЛС

должность или статус представителя

реквизиты документа, подтверждающего должность или статус <9>

реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя <10>

адрес электронной почты

контактный телефон

2

Сведения о предыдущем кредиторе

(заполняется, если кредитор, указанный в документе, на основании которого совершается исполнительная надпись, отличается от кредитора, направляющего настоящее заявление)

физическое лицо

фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата рождения

место жительства или место пребывания

СНИЛС

ИНН

Предыдущий кредитор является индивидуальным предпринимателем

ОГРНИП

адрес электронной почты, содержащейся в ЕГРИП

юридическое лицо

наименование, указанное в ЕГРЮЛ

адрес места нахождения, указанный в ЕГРЮЛ

фактический адрес

ОГРН - для российского юридического лица

ИНН - для российского или иностранного юридического лица

фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, имеющего право без доверенности действовать от имени юридического лица

КПП

Причина изменения кредитора

3

Сведения о должнике

физическое лицо

фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата рождения

место рождения

место жительства или место пребывания

ИНН

СНИЛС

Реквизиты документа, удостоверяющего личность должника

тип документа

номер документа

серия документа

дата выдачи документа

код подразделения

кем выдан

Место работы

наименование организации/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, указанное в ЕГРЮЛ или ЕГРИП

адрес (места нахождения), указанный в ЕГРЮЛ

фактический адрес

ОГРН

ИНН

КПП

Должник является индивидуальным предпринимателем

ОГРНИП

дата государственной регистрации

место государственной регистрации

адрес электронной почты, содержащейся в ЕГРИП

юридическое лицо

наименование, указанное в ЕГРЮЛ

адрес места нахождения, указанный в ЕГРЮЛ

фактический адрес

ОГРН - для российского юридического лица

дата государственной регистрации в качестве юридического лица

адрес электронной почты, содержащейся в ЕГРЮЛ

ИНН

КПП

4

Сведения о предыдущем должнике

(заполняется, если должник, указанный в документе, на основании которого совершается исполнительная надпись, отличается от должника, указанного в п. 3 настоящего заявления)

физическое лицо

фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата рождения

место рождения

место жительства или место пребывания

ИНН

СНИЛС

Предыдущий должник является индивидуальным предпринимателем

ОГРНИП

юридическое лицо

наименование, указанное в ЕГРЮЛ

адрес места нахождения, указанный в ЕГРЮЛ

фактический адрес

ОГРН - для российского юридического лица

адрес электронной почты, содержащейся в ЕГРЮЛ

ИНН

КПП

Причина изменения должника

5

Вид документа, на основании которого совершается исполнительная надпись:

нотариально удостоверенная сделка, устанавливающая денежные обязательства или обязательства по передаче имущества

кредитный договор, кредитором по которому выступает не являющаяся микрофинансовой организация (в договоре или дополнительных соглашениях к нему указаны условия о возможности взыскания задолженности по исполнительной надписи нотариуса)

договор займа, кредитором по которому выступает единый институт развития в жилищной сфере (в договоре или дополнительных соглашениях к нему указаны условия о возможности взыскания задолженности по исполнительной надписи нотариуса)

кредитный договор, кредитором по которому на основании уступки прав (требований) выступает единый институт развития в жилищной сфере (в договоре или дополнительных соглашениях к нему указаны условия о возможности взыскания задолженности по исполнительной надписи нотариуса)

договор поручительства, предусматривающий солидарную ответственность поручителя по кредитному договору (в договоре поручительства указаны условия о возможности взыскания задолженности по исполнительной надписи нотариуса)

договор об оказании услуг связи в случае неисполнения обязательств по оплате услуг в сроки, установленные в договоре об оказании услуг связи (в договоре указаны условия о возможности взыскания задолженности по исполнительной надписи нотариуса)

договор займа (залоговый билет)

договор хранения

договор проката

6

Сведения о договоре

совершен в электронной форме

совершен на бумажном носителе

дата договора

номер договора

договор без номера

Документ, на основании которого совершается исполнительная надпись, - нотариально удостоверенная сделка, устанавливающая денежные обязательства или обязательства по передаче имущества, дополнительно указывается

регистрационный номер в реестре нотариальных действий

сведения о нотариусе, удостоверившем сделку (заполняется, если сделка удостоверена до 07.01.2018)

7

Срок, когда обязательство должно было быть исполнено (дата или условие)

8

Срок, за который производится взыскание

9

Сумма, подлежащая взысканию (заполняется при взыскании денежных сумм)

сумма основного долга

сумма процентов

сумма неустойки (за исключением неустойки по кредитным договорам)

сумма расходов, понесенных взыскателем в связи с совершением исполнительной надписи

10

Сведения о подлежащем истребованию имуществе и его идентифицирующих признаках

11

Реквизиты взыскателя для получения денежных средств

(заполняется при взыскании денежных сумм)

наименование получателя (взыскателя)

номер счета <11>

номер корреспондентского счета

наименование банка получателя

БИК <12>

12

Опись документов <13>

13

Реквизиты счета для возврата заявителю суммы платежа за совершение нотариального действия в случае отказа в совершении нотариального действия

номер счета

номер корреспондентского счета

наименование банка получателя

БИК

14

Примечание <14>

15

Прошу после совершения нотариального действия передать электронный документ, на котором совершена исполнительная надпись в электронной форме, в федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий функции по обеспечению установленного порядка деятельности судов, исполнению судебных актов, актов других органов и должностных лиц, правоприменительные функции и функции по контролю и надзору в установленной сфере деятельности, посредством единой информационной системы нотариата с использованием единой системы межведомственного электронного взаимодействия

структурное подразделение территориального органа ФССП России