Приложение
к Порядку формирования и ведения реестра иностранных средств массовой информации, выполняющих функции иностранного агента
Рекомендуемый образец
Страница	0	1	
Заявление о включении информации
в реестр иностранных средств массовой информации,
выполняющих функции иностранного агента
В  	Министерство юстиции Российской Федерации

1	Сведения о юридическом лице, зарегистрированном в иностранном государстве, иностранной структуре без образования юридического лица, или российском юридическом лице, отвечающем требованиям частей третьей и седьмой статьи 6 Закона Российской Федерации от 27 декабря 1991 г. № 2124-1 «О средствах массовой информации»1 (не заполняется в случае заполнения пункта 2):	
1.1	Полное наименование		
1.2	Основной государственный
регистрационный номер (ОГРН)		

1.3	Адрес, по которому будет осуществляться связь с юридическим лицом, зарегистрированным в иностранном государстве, иностранной структурой без образования юридического лица, или российским юридическим лицом, отвечающих требованиям частей третьей и седьмой статьи 6 Закона № 2124-1		
2	Сведения о физическом лице, отвечающем требованиям частей третьей и седьмой статьи 6 Закона № 2124-1 (не заполняется в случае заполнения пункта 1):	
2.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
2.2	Гражданство (при наличии)		
2.3	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (при наличии)		
2.4	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения)		
2.5	Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)	
	Почтовый индекс		
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Город		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок и т.д.)		
	Номер дома (владение)		
	Корпус (строение)		
	Квартира		
	Контактный телефон		

Страница	0	2	

3	Информация о распространяемых сообщениях и материалах:	
3.1	Распространяемые юридическим лицом, зарегистрированным в иностранном государстве, 
или иностранной структурой без образования юридического лица независимо 
от их организационно-правовой формы, физическим лицом предназначенные для неограниченного круга лиц печатные, аудио-, аудиовизуальные и иные сообщения и материалы, в том числе с использованием информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»:	
3.1.1	Вид и наименование распространяемых сообщений 
и материалов		
3.1.2	Способ распространения сообщений и материалов		
3.2	Сообщения и материалы, которые созданы и (или) распространены иностранным средством массовой информации, выполняющим функции иностранного агента, и (или) российским юридическим лицом, учрежденным иностранным средством массовой информации, выполняющим функции иностранного агента, в создании которых принимали участие 
и (или) распространяли физические лица или российские юридические лица:	
3.2.1	Наименование иностранного средства массовой информации, выполняющего функции иностранного агента, и (или) российского юридического лица, учрежденного иностранным средством массовой информации, выполняющим функции иностранного агента, которые создали и (или) распространили сообщения и материалы		
3.2.2	Вид и наименование сообщений 
и материалов		
3.2.3	Способ распространения сообщений и материалов		

Страница	0	3	

4	Сведения об иностранных источниках поступления (планируемого поступления) денежных средств и иного имущества	
4.1	Иностранное государство, государственный орган иностранного государства	
4.1.1	Наименование иностранного государства		
4.1.2	Наименование государственного органа иностранного государства		
4.1.3	Реквизиты решения о предоставлении денежных средств и иного имущества		
4.2	Международная и (или) иностранная организация	
4.2.1	Полное наименование		
4.2.2	Наименование иностранного государства		
4.2.3	Реквизиты решения о предоставлении денежных средств и иного имущества		
4.3	Иностранный гражданин	
4.3.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
4.3.2	Гражданство		
4.3.3	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения)		
4.3.4	Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)	
	Почтовый индекс		
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Город		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок и т.д.)		
	Номер дома (владение)		
	Корпус (строение)		
	Квартира		
4.3.5	Реквизиты документа – основания предоставления денежных средств и иного имущества		

Страница	0	4	

4.4	Лицо без гражданства	
4.4.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
4.4.2	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения)		
4.4.3	Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)	
	Почтовый индекс		
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Город		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок и т.д.)		
	Номер дома (владение)		
	Корпус (строение)		
	Квартира		
4.4.4	Реквизиты документа – основания предоставления денежных средств и иного имущества		
4.5	Уполномоченное лицо	
4.5.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
4.5.2	Гражданство (при наличии)		
4.5.3	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения)		
4.5.4	Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)	
	Почтовый индекс		
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Город		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок и т.д.)		
	Номер дома (владение)		
	Корпус (строение)		
	Квартира		
4.5.5	Основание полномочия		
4.5.6	Реквизиты документа – основания предоставления денежных средств и иного имущества		
4.5.7	Субъект, в интересах которого действует уполномоченное лицо	
4.5.7.1	Иностранное государство, государственный орган иностранного государства	
	Наименование иностранного государства		
	Наименование государственного органа иностранного государства		

Страница	0	5	

4.5.7.2	Международная или иностранная организация	
	Полное наименование		
	Наименование иностранного государства		
4.5.7.3	Иностранный гражданин	
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
	Гражданство		
	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения)		
	Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)	
	Почтовый индекс		
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Город		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок и т.д.)		
	Номер дома (владение)		
	Корпус (строение)		
	Квартира		
4.5.7.4	Лицо без гражданства	
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения)		
	Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)	
	Почтовый индекс		
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Город		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок и т.д.)		
	Номер дома (владение)		
	Корпус (строение)		
	Квартира		

Страница	0	6	

4.6	Российское юридическое лицо, получающее денежные средства и (или) иное имущество от иностранных источников	
4.6.1	Полное наименование		
4.6.2	Основной государственный
регистрационный номер (ОГРН)		

4.6.3	Субъект, от которого получены денежные средства и иное имущество	
4.6.3.1	Иностранное государство, государственный орган иностранного государства	
	Наименование иностранного государства		
	Наименование государственного органа иностранного государства		
4.6.3.2	Международная или иностранная организация	
	Полное наименование		
	Наименование иностранного государства		
4.6.3.3	Иностранный гражданин	
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
	Гражданство		
	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения)		
	Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)	
	Почтовый индекс		
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Город		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок и т.д.)		
	Номер дома (владение)		
	Корпус (строение)		
	Квартира		

Страница	0	7	

4.6.3.4	Лицо без гражданства	
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения)		
	Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)	
	Почтовый индекс		
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Город		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок и т.д.)		
	Номер дома (владение)		
	Корпус (строение)		
	Квартира		
4.6.3.5	Уполномоченное лицо	
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
	Гражданство (при наличии)		
	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения)		
	Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)	
	Почтовый индекс		
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Город		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок и т.д.)		
	Номер дома (владение)		
	Корпус (строение)		
	Квартира		
	Основание полномочия		
	Субъект, в интересах которого действует уполномоченное лицо	
	Иностранное государство, государственный орган иностранного государства	
	Наименование иностранного государства		
	Наименование государственного органа иностранного государства		

Страница	0	8	

	Международная или иностранная организация	
	Полное наименование		
	Наименование иностранного государства		
	Иностранный гражданин	
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
	Гражданство		
	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения)		
	Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)	
	Почтовый индекс		
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Город		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок и т.д.)		
	Номер дома (владение)		
	Корпус (строение)		
	Квартира		
	Лицо без гражданства	
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения)		
	Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)	
	Почтовый индекс		
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Город		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок и т.д.)		
	Номер дома (владение)		
	Корпус (строение)		
	Квартира		

Страница	0	9	

5	Сведения о заявителе	
5.1	Руководитель (лицо, имеющее право действовать без доверенности)
юридического лица, зарегистрированного в иностранном государстве,
или иностранной структуры без образования юридического лица		

	Лицо, имеющее право действовать без доверенности от имени
российского юридического лица		

	Физическое лицо		

	(нужное отметить знаком «V»)	
5.2	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
5.3	Гражданство (при наличии)		
5.4	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения)		
5.5	Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)	
	Почтовый индекс		
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Город		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок и т.д.)		
	Номер дома (владение)		
	Корпус (строение)		
	Квартира		
	Контактный телефон		

Мною подтверждается, что представленные сведения достоверны.
«		»		20		г.						
							(должность,
при наличии)		(подпись заявителя)		(расшифровка 
подписи)