Приложение № 2
к Административному регламенту Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору по предоставлению государственной услуги по аттестации экспертов в области промышленной безопасности, утвержденному приказом Ростехнадзора
от 30 марта 2020 г. № 138
(ФОРМА)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении квалификационного удостоверения эксперта в области
промышленной безопасности и о внесении изменений в реестр экспертов
в области промышленной безопасности
1.	Фамилия			Место для фото	
	Имя				
	Отчество (при наличии)				

2. Число, месяц, год и место рождения		
3. Серия и номер паспорта или иного документа, удостоверяющего личность		
4. Адрес места жительства, номер телефона		
5. Адрес электронной почты (при наличии)		
6. В соответствии с пунктом 20 Положения об аттестации экспертов в области промышленной безопасности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 28 мая 2015 г. № 509, прошу переоформить квалификационное удостоверение №  	,

выданное	«		»		20		г., в связи с:

(указать причину переоформления квалификационного удостоверения)
К заявлению о переоформлении квалификационного удостоверения эксперта в области промышленной безопасности и о внесении изменений в реестр прилагаются следующие документы:
1.		на		листах.	
2.		на		листах.	

«		»		20		г.	Подпись