Приложение № 1
к Административному регламенту Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору по предоставлению государственной услуги по аттестации экспертов в области промышленной безопасности, утвержденному приказом Ростехнадзора
от 30 марта 2020 г. № 138
(ФОРМА)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об аттестации эксперта в области промышленной безопасности
1.	Фамилия			Место для фото	
	Имя				
	Отчество (при наличии)				

2. Число, месяц, год и место рождения		
3. Серия и номер паспорта или иного документа, удостоверяющего личность		
4. Адрес места жительства, номер телефона		
5. Сведения о наличии высшего образования и (или) ученой степени		
6. Адрес электронной почты (при наличии)		
7. Область аттестации, в которой заявитель желает аттестоваться, а также категория эксперта, которую заявитель желает получить		
8. Реквизиты экспертных заключений (регистрационные номера из государственного реестра заключений экспертизы промышленной безопасности), в подготовке которых принимал участие заявитель:  

9. Стаж работы по специальности, соответствующей области аттестации

(наименования организаций указываются так, как они назывались на период работы)
К заявлению об аттестации эксперта в области промышленной безопасности прилагаются следующие документы:
1.		на		листах.	
2.		на		листах.	

«		»		20		г.	Подпись