Сведения о лицевом счете до его изменения

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

номер лицевого счета

Достоверность и полноту сведений подтверждаю: ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

│ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

__________________ _____________________ _____________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

должность Фамилия, И.О. <1> подпись дата сообщения

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Телефон │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘