Приложение 1
к Положению Банка России от 12 сентября 2019 года № 692-П 
«О требованиях к представлению в Банк России заявления о внесении сведений о хозяйственном обществе в реестр кредитных рейтинговых агентств, перечне документов, прилагаемых к указанному заявлению, порядке внесения Банком России филиала и представительства иностранного кредитного рейтингового агентства, осуществляющего в соответствии со своим личным законом рейтинговую деятельность, в реестр филиалов и представительств иностранных кредитных рейтинговых агентств, порядке ведения Банком России реестра кредитных рейтинговых агентств и составе включаемых в него сведений, порядке ведения Банком России реестра филиалов и представительств иностранных кредитных рейтинговых агентств и составе включаемых в него сведений, требованиях к порядку и форме представления кредитными рейтинговыми агентствами в Банк России уведомлений о назначении (избрании) на должность или об освобождении от должности (прекращении полномочий) должностных лиц (органов управления) кредитного рейтингового агентства, а также порядке доступа заинтересованных лиц к информации, содержащейся в реестре кредитных рейтинговых агентств»
(форма)
Банк России
ул. Неглинная, д. 12, г. Москва, 107016 
Сведения об учредителях (акционерах, участниках) заявителя, а также о лице (лицах), которое (которые) косвенно (через подконтрольных ему (им) лиц) самостоятельно или совместно с иными лицами, связанными с ним (ними) договорами доверительного управления имуществом, и (или) простого товарищества, и (или) поручения, и (или) акционерным соглашением, и (или) иным соглашением, предметом которого является осуществление прав, удостоверенных акциями (долями) заявителя, имеет (имеют) право распоряжения 10 и более процентами голосов, приходящихся на голосующие акции (доли), составляющие уставный капитал заявителя

(полное и сокращенное (при наличии) наименование заявителя, ОГРН заявителя, ИНН заявителя, адрес заявителя, указанный в ЕГРЮЛ)

Сведения об учредителях (акционерах, участниках) заявителя
Полное наименование учредителя (акционера, участника) – юридического лица либо фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии) учредителя (акционера, участника) – физического лица	Фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии) руководителя учредителя (акционера, участника) – юридического лица либо реквизиты паспорта (иного документа, удостоверяющего личность), гражданство, дата и место рождения учредителя (акционера, участника) – физического лица	Адрес, указанный в ЕГРЮЛ (для иностранных юридических лиц – полный адрес в стране места нахождения (регистрации), ОГРН и ИНН, а также дата их присвоения (для иностранных юридических лиц – номер, присвоенный в торговом реестре или ином учетном регистре страны места нахождения (регистрации) иностранного юридического лица, и дата регистрации иностранного юридического лица или присвоения ему указанного номера), телефон учредителя (акционера, участника) – юридического лица либо ИНН, СНИЛС, адрес регистрации по месту жительства в соответствии с паспортом (иным документом, удостоверяющим личность) и телефон учредителя (акционера, участника) – физического лица	Размер участия учредителя (акционера, участника) в уставном капитале заявителя	
			сумма (руб.)	доля в уставном капитале 
(в процентах)	
1	2	3	4	5	

Сведения о юридических лицах, косвенно контролирующих учредителей (акционеров, участников) заявителя
Полное наименование юридического лица, контролирующего учредителя (акционера, участника) заявителя	Адрес, указанный в ЕГРЮЛ (для иностранных юридических лиц – полный адрес в стране места нахождения (регистрации), ОГРН и ИНН, а также дата их присвоения 
(для иностранных юридических 
лиц – номер, присвоенный в торговом реестре или ином учетном регистре страны места нахождения (регистрации), и дата регистрации юридического лица или присвоения ему указанного номера), телефон юридического лица, а также 
фамилия, имя и отчество 
(последнее – при наличии), 
реквизиты паспорта (иного 
документа, удостоверяющего личность), гражданство, дата и место рождения, адрес регистрации 
по месту жительства в соответствии 
с паспортом (иным документом, удостоверяющим личность), ИНН, СНИЛС и телефон единоличного исполнительного органа указанного юридического лица	Полное наименование учредителя (акционера, участника) заявителя, который контролируется юридическим лицом	Адрес, указанный в ЕГРЮЛ (для иностранных юридических лиц – адрес регистрации), ОГРН и ИНН, 
а также дата их присвоения (для иностранных юридических лиц – номер, присвоенный в торговом реестре или ином учетном регистре страны места нахождения (регистрации), и дата регистрации юридического лица или присвоения ему указанного номера), телефон учредителя (акционера, участника) заявителя, который контролируется юридическим лицом	Способ (вид) 
и основание контроля	
1	2	3	4	5	

Сведения о физических лицах, косвенно контролирующих учредителей (акционеров, участников) заявителя
Фамилия, имя 
и отчество (последнее – при наличии) физического лица, контролирующего учредителя (акционера, участника) заявителя	Реквизиты паспорта (иного 
документа, удостоверяющего личность), гражданство, дата и 
место рождения, адрес регистрации 
по месту жительства в соответствии 
с паспортом (иным документом, удостоверяющим личность), ИНН, СНИЛС и телефон физического лица, контролирующего учредителя (акционера, участника) заявителя	Полное наименование учредителя (акционера, участника) заявителя, который контролируется физическим лицом	Адрес, указанный в ЕГРЮЛ (для иностранных юридических лиц – полный адрес в стране места нахождения (регистрации), ОГРН и ИНН, а также дата их присвоения (для иностранных юридических лиц – номер, присвоенный в торговом реестре или ином учетном регистре страны места нахождения (регистрации), и дата регистрации юридического лица или присвоения ему указанного номера), телефон учредителя (акционера, участника) заявителя, который контролируется физическим лицом	Способ (вид) 
и основание контроля	
1	2	3	4	5	

Сведения о группе лиц (группах лиц), прямо или косвенно контролирующей (контролирующих) учредителей (акционеров, участников) заявителя
Полное наименование юридического лица, входящего в группу лиц, либо фамилия, имя и отчество (последнее – 
при наличии) физического лица, входящего в группу лиц	Адрес, указанный в ЕГРЮЛ (для иностранных юридических лиц – полный адрес в стране места нахождения (регистрации), ОГРН и ИНН, а также дата их присвоения (для иностранных юридических лиц – номер, присвоенный в торговом реестре или ином учетном регистре страны места нахождения (регистрации), и дата регистрации юридического лица или присвоения ему указанного номера), телефон юридического лица, входящего в группу лиц, а также реквизиты паспорта (иного документа, удостоверяющего личность), гражданство, дата и место рождения, адрес регистрации по месту жительства в соответствии с паспортом (иным документом, удостоверяющим личность), ИНН, СНИЛС и телефон единоличного исполнительного органа юридического лица, входящего в группу лиц, либо физического лица, входящего в группу лиц	Полное наименование учредителя (акционера, участника) заявителя, который контролируется группой лиц	Адрес, указанный в ЕГРЮЛ (для иностранных юридических лиц – полный адрес в стране места нахождения (регистрации), ОГРН и ИНН, а также дата их присвоения 
(для иностранных юридических лиц – номер, присвоенный в торговом реестре или ином учетном регистре страны места нахождения (регистрации), и дата регистрации юридического лица или присвоения ему указанного номера), телефон учредителя (акционера, участника) заявителя, который контролируется группой лиц	Основание для включения лица 
в группу лиц	
1	2	3	4	5	

Настоящим подтверждается, что лица, имеющие право прямо или косвенно (через подконтрольных им лиц) самостоятельно или совместно с иными лицами, связанными с ними договорами доверительного управления имуществом, и (или) простого товарищества, и (или) поручения, и (или) акционерным соглашением, и (или) иным соглашением, предметом которого является осуществление прав, удостоверенных акциями (долями) заявителя, распоряжаться 10 и более процентами голосов, приходящихся на голосующие акции (доли), составляющие уставный капитал заявителя, не являются лицами, указанными в пунктах 1 – 3 части 1 статьи 6 Федерального закона от 13 июля 2015 года № 222-ФЗ 
«О деятельности кредитных рейтинговых агентств в Российской Федерации, о внесении изменения в статью 76.1 Федерального закона 
«О Центральном банке Российской Федерации (Банке России)» и признании утратившими силу отдельных положений законодательных актов Российской Федерации».
Настоящим подтверждается, что лица, владеющие 10 и более процентами голосов, приходящихся на голосующие акции (доли), составляющие уставный капитал заявителя либо юридического лица, осуществляющего контроль над заявителем или оказывающего на него значительное влияние, не являются лицами, имеющими право осуществлять действия, предусмотренные пунктами 1 – 4 части 6 статьи 9 Федерального закона от 13 июля 2015 года № 222-ФЗ «О деятельности кредитных рейтинговых агентств в Российской Федерации, о внесении изменения в статью 76.1 Федерального закона «О Центральном банке Российской Федерации (Банке России)» и признании утратившими силу отдельных положений законодательных актов Российской Федерации».
Руководитель (уполномоченное лицо)  
(фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии)

(дата, личная подпись)