Приложение № 1
к приказу Минэкономразвития России
от 20.08.2020 № 549
ФОРМА
заявления о досрочном прекращении действия патента на изобретение, полезную
модель, промышленный образец
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ	ВХОДЯЩИЙ №	
		
(заполняется Федеральной службой	по интеллектуальной собственности)	
Федеральная служба
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993
от  

(указывается полное наименование правообладателя – юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) индивидуального предпринимателя, гражданина, полный адрес места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя, гражданина, название страны)
ОГРН (ОГРНИП)  

ИНН  

СНИЛС  

КПП  

Адрес для переписки  

(полный почтовый адрес на территории Российской Федерации, наименование адресата (для юридического лица) или фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии (для физического лица), номер телефона, факса и адрес электронной почты (при наличии); допускается указание полного почтового адреса на территории другого государства, если международным договором Российской Федерации предусмотрена возможность ведения дел с Роспатентом непосредственно национальными заявителями такого государства и их патентными поверенными)
Телефон, адрес электронной почты (при наличии)

Заявление
о досрочном прекращении действия патента на изобретение, полезную модель,
промышленный образец
	Прошу досрочно прекратить действие патента на:	

	изобретение, патент №		

	полезную модель, патент №		

	промышленный образец, патент №		

	Прошу досрочно прекратить действие патента на:	

	группу изобретений, патент №		

	группу полезных моделей, патент №		

	группу промышленных образцов, патент №		

	в отношении пункта(ов) №		формулы		изобретения	

					полезной модели	

	в отношении пункта(ов) №		перечня существенных признаков промышленного	
образца, патент №  

	в отношении варианта(ов) №		группы промышленных образцов,	
патент №  

	в отношении самостоятельной части		группы промышленных образцов,	
патент №  

(объект досрочного прекращения действия патента определяется заявителем)
	Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным поверенным)
	
является:
	,
(указывается фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) представителя; если представитель является патентным поверенным, то указывается его регистрационный номер)
который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с данным заявлением.
Заявителю известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 31, ст. 3451; 2020, № 17, ст. 2701) (далее – Федеральный закон «О персональных данных») Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.
	Приложение:		документ, подтверждающий полномочия представителя, на		л. в 1 экз.	

	(иное)	
Подпись

(проставляется подпись заявителя(ей) или представителя заявителя(ей) и фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии) заявителя(ей) или представителя заявителя(ей), или иного уполномоченного лица)
	Должность		
(для юридического лица (в случае отсутствия представителя) указывается должность лица
(при наличии), подписавшего документ)
	Печать (при наличии)	Дата		
При оформлении заявления в нем заполняются только необходимые реквизиты