Приложение № 2
к Положению о формировании и ведении перечня субъектов экономической деятельности, являющихся производителями продукции реабилитационной индустрии
(в ред. Постановления Правительства РФ
от 12.09.2022 № 1597)
(форма)
СПРАВКА
о доле реализации продукции реабилитационной индустрии в общем
объеме выручки суммарно в год за последние 2 налоговых периода,
предшествующих дате подачи заявления о включении в перечень
субъектов экономической деятельности, являющихся
производителями продукции реабилитационной индустрии,

(полное наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя – субъекта
экономической деятельности)
Сведения о доле реализации продукции реабилитационной индустрии в общем объеме выручки суммарно в год за последние 2 налоговых периода, предшествующих дате подачи заявления о включении в перечень субъектов экономической деятельности, являющихся производителями продукции реабилитационной индустрии:
1) сведения об общем объеме выручки 1:
	Год 1	Год 2	
Общий объем выручки, тыс. рублей			

2) сведения о доходах от деятельности реабилитационной индустрии:
Наименование показателя	Значение показателя деятельности в области	
	вспомогательных средств для людей с ограничениями жизнедеятельности 2	медицинских изделий, применяемых в медицинской реабилитации и включенных в стандарты оснащения 3	
	год 1	год 2	год 1	год 2	
Объем выручки, тыс. рублей					
Доля в общем объеме выручки, процентов					

Документы прилагаются (на		л.).	

«		»		20		г.	

Руководитель юридического				
лица/индивидуальный предприниматель/
уполномоченное лицо	(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П. (при наличии)