Приложение № 1
к Положению о формировании и ведении перечня субъектов экономической деятельности, являющихся производителями продукции реабилитационной индустрии
(форма)

(наименование уполномоченного органа)
от  
(наименование субъекта экономической деятельности)
адрес  

телефон		факс		
адрес электронной почты  

ЗАЯВЛЕНИЕ
о включении в перечень субъектов экономической деятельности,
являющихся производителями продукции реабилитационной
индустрии,

(полное наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя – субъекта
экономической деятельности)
Дата внесения в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) записи о создании юридического

лица (регистрации индивидуального предпринимателя) –	«		»				г.,	
серия и номер документа, подтверждающего факт внесения записи, –
	,

наименование регистрирующего органа –  	,

ИНН		, КПП		, дата постановки на учет	

в налоговом органе –	«		»				г.	
Сведения о лице, имеющем право действовать от имени  

	(далее – заявитель)

без доверенности  

(фамилия, имя, отчество (при наличии), наименование документа, удостоверяющего личность, номер,
дата его выдачи, наименование органа, выдавшего указанный документ, наименование должности)
Осуществляемые виды деятельности заявителя в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности ОК 029-2014 (ОКВЭД2) с указанием кодов:
а) …;
б) …;
… .
Сведения о заявителе  

содержатся в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» по следующему адресу:

(официальный сайт субъекта экономической деятельности)
(при наличии).
В соответствии с Положением о формировании и ведении перечня субъектов экономической деятельности, являющихся производителями продукции реабилитационной индустрии, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 16 сентября 2020 г. № 1460 «Об утверждении Положения о формировании и ведении
перечня субъектов экономической деятельности, являющихся производителями
продукции реабилитационной индустрии», и с учетом того, что доля реализации
продукции реабилитационной индустрии в общем объеме выручки

(наименование субъекта экономической деятельности)
составляет не менее 50 процентов суммарно в год за последние 2 налоговых периода, предшествующих дате подачи заявления о включении в перечень субъектов экономической деятельности, являющихся производителями продукции реабилитационной индустрии, а также того, что продукцией реабилитационной индустрии являются товары, относящееся к национальному стандарту Российской Федерации ГОСТ Р ИСО 9999-2019 «Вспомогательные средства для людей с ограничениями жизнедеятельности. Классификация
и терминология» и (или) к медицинским изделиям, применяемым в медицинской
реабилитации и включенным в стандарты оснащения, прошу включить

(наименование субъекта экономической деятельности)
в перечень субъектов экономической деятельности, являющихся производителями продукции реабилитационной индустрии.
Заявитель также информирует, что субъект экономической деятельности не находится в процессе реорганизации, ликвидации, деятельность его не прекращена, в отношении его не введена процедура банкротства.
Заявитель гарантирует, что сведения, представленные им в заявлении и приложенных к нему документах, являются достоверными.
Документы прилагаются (на		л.).	

«		»		20		г.	

Руководитель юридического лица/индивидуальный предприниматель/
уполномоченное лицо				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П. (при наличии)