Приложение № 1
к Порядку организации работы по
предоставлению отсрочек или рассрочек
по уплате авансового платежа по единому
социальному налогу в части суммы,
зачисляемой в Фонд социального
страхования Российской Федерации
В	
(наименование исполнительного органа
Фонда социального страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ

(наименование (Ф.И.О.) налогоплательщика)

(регистрационный номер, ИНН)

(юридический, фактический адрес)
просит предоставить 	по уплате авансового платежа по единому
(отсрочку, рассрочку)
социальному налогу в части суммы, зачисляемой в Фонд социального страхования Российской Федерации за 	в
(указать месяц)
сумме		руб.		коп.	
(сумма прописью)	
на срок до	

по причине	

Перечень прилагаемых документов:	

“		”				
		(дата)		(подпись руководителя)	
М.П.