(внутренняя сторона бланка)

Рисунок 111

Министерство внутренних дел Российской Федерации

УДОСТОВЕРЕНИЕ

Приказом ___________________________

____________________________________

от " " ______ 20 г. N ___

награжден(а) нагрудным знаком

Рисунок 112

__________________________________

(должность, специальное звание,

__________________________________

фамилия и подпись вручившего знак)