(внутренняя сторона бланка)

Рисунок 121

Министерство внутренних дел Российской Федерации

УДОСТОВЕРЕНИЕ

Приказом ___________________________

____________________________________

от " " ______ 20 г. N ___

вручен нагрудной знак

Рисунок 122

__________________________________

(должность, специальное звание,

__________________________________

фамилия и подпись вручившего знак)