Приложение № 1
к Административному регламенту
ЗАПРОС
о предоставлении государственной услуги по выдаче заключения, 
прилагаемого к заявке на государственную регистрацию наименования места происхождения товара и на предоставление исключительного права на такое наименование, которое содержит сведения о том, что в границах данного географического объекта заявитель производит товар, особые свойства которого исключительно или главным образом определяются характерными для данного географического объекта природными условиями и (или) людскими факторами

(наименование и местонахождение организации, Ф.И.О. (последнее – при наличии)
и место жительства физического лица, телефон, адрес электронной почты)

(основной государственный регистрационный номер (ОГРН) (при наличии)

(идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
в лице  	,

производящего в границах географического объекта

(наименование географического объекта)
	,
(наименование товара – продукции сельского хозяйства или пищевой продукции)
просит выдать заключение о том, что

Особые свойства производимого товара:

Природные условия и (или) людские факторы, характерные для данного географического объекта, определяющие особые свойства товара:

Товар производится по адресу (адресам):

(указывается адрес (адреса) производства товара в границах
географического объекта)
Заявитель гарантирует, что все стадии производства продукции (в том числе упаковка готовой продукции) осуществляются в границах географического объекта, наименование которого заявляется в качестве наименования места происхождения товара.
Перечень прилагаемых документов:

			
(Ф.И.О. (последнее – при наличии)
руководителя организации,
физического лица)	М.П. (при наличии)	(подпись)	

«		»		20		г.