Приложение № 4
к Порядку осуществления учета мелиоративных защитных лесных насаждений, предоставления сведений, подлежащих такому учету, их состав и форма предоставления
Форма
Сведения
о мелиоративных защитных лесных насаждениях
«		»		20		г.	
Раздел 1. Сведения о земельном участке, на котором располагаются
мелиоративные защитные лесные насаждения
1.1. Адрес (описание местоположения) земельного участка  

	.
(указывается субъект Российской Федерации, муниципальный район, ближайший населенный пункт)
1.2. Площадь земельного участка  	га.

1.3. Вид разрешенного использования земельного участка  

	.

Раздел 2. Сведения о мелиоративных защитных лесных насаждениях
2.1. Протяженность мелиоративных защитных лесных насаждений  	метров.

2.2. Ширина мелиоративных защитных лесных насаждений  	метров.

2.3. Площадь мелиоративных защитных лесных насаждений  	га.

2.4. Год создания (посева, высадки) мелиоративных защитных лесных насаждений
	.
(дата создания мелиоративных защитных лесных насаждений (при наличии сведений)
2.5. Реквизиты проекта мелиорации, в соответствии с которым были созданы
мелиоративные защитные лесные насаждения (при наличии)
	.

2.6. Вид мелиоративных защитных лесных насаждений  

	.
(противоэрозионные, полезащитные, пастбищезащитные)
2.7. Главная порода мелиоративных защитных лесных насаждений
	.

2.8. Сопутствующая порода мелиоративных защитных лесных насаждений
	.

2.9. Состояние мелиоративных защитных лесных насаждений 1
	.
(удовлетворительное/неудовлетворительное)
Раздел 3. Сведения о собственнике земельного участка,
на котором расположены мелиоративные защитные лесные
насаждения
№ п/п	Собственник	Реквизиты документа, удостоверяющего право собственности	Основание приобретения и регистрации права собственности	
1	2	3	4	

Раздел 4. Сведения о проведении мероприятий по содержанию
мелиоративных защитных лесных насаждений
(Заполняется в соответствии с проектом мелиорации)
№ п/п	Дата проведения мероприятия	Содержание мероприятия	Результат мероприятия	Информация о лицах, проводивших мероприятие	
1	2	3	4	5	

	/		/	
(Ф.И.О. собственника земельного участка (представителя) или наименование собственника земельного участка, Ф.И.О. его уполномоченного представителя, должность)
М.П.