Приложение 4
к Указанию Банка России от 3 августа 2020 года № 5523-У «О формах, сроках и порядке составления и представления в Банк России отчетности микрофинансовых компаний и микрокредитных компаний, порядке и сроках представления микрофинансовыми компаниями в Банк России аудиторского заключения о годовой бухгалтерской (финансовой) отчетности, порядке и сроках раскрытия микрофинансовыми компаниями бухгалтерской (финансовой) отчетности и аудиторского заключения о годовой бухгалтерской (финансовой) отчетности»
(в ред. Указания Банка России от 10.01.2022 № 6053-У)
(форма)
Отчет о персональном составе руководящих органов
микрофинансовой компании и микрокредитной компании
по состоянию на				года (отчетная дата)	
Код формы по ОКУД 1 0420841
Годовая/На нерегулярной основе
Раздел I. Реквизиты микрофинансовой организации
Наименование	Код по Общероссийскому классификатору организационно-правовых форм
(ОКОПФ)	Идентификационный
номер налогоплательщика
(ИНН)	Основной
государственный регистрационный номер (ОГРН)	Регистрационный номер записи в государственном реестре микрофинансовых организаций	
1	2	3	4	5	

Раздел II. Сведения о персональном составе руководящих органов микрофинансовой организации
Подраздел 1. Сведения о лице, имеющем право без доверенности действовать от имени микрофинансовой организации
Фамилия, имя, отчество
(последнее – при наличии)	Дата рождения	Место рождения	Гражданство	Данные документа, удостоверяющего личность	Адрес места регистрации	
1	2	3	4	5	6	

Адрес места жительства	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	Наименование должности	Дата и номер решения (документа), предоставляющего полномочия	Наименование должности (должностей), занимаемой (занимаемых) в органах управления иной организации (иных организаций)	Дата и номер решения (документа), предоставляющего полномочия в органах управления иной организации (иных организаций)	
7	8	9	10	11	12	

Подраздел 2. Сведения о персональном составе органов управления микрофинансовой организации (при наличии)
Номер строки	Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)	Дата и место рождения	Гражданство	Данные документа, удостоверяющего личность	Адрес места регистрации	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	Наименование должности	Дата и номер решения (документа), предоставляющего полномочия	Наименование должности (должностей), занимаемой (занимаемых) в органах управления иной организации (иных организаций)	Дата и номер решения (документа), предоставляющего полномочия в органах управления иной организации (иных организаций)	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
1											
2											
...											

Подраздел 3. Сведения о лицах, имеющих право прямо или косвенно либо совместно с иными лицами, связанными с ними договорами доверительного управления имуществом, и (или) простого товарищества, и (или) поручения, и (или) корпоративным договором, и (или) иным соглашением, предметом которого является осуществление прав, удостоверенных акциями (долями) микрофинансовой организации, распоряжаться более 10 процентами акций (долей) микрофинансовой организации, составляющих уставный капитал микрофинансовой организации
Номер строки	Наименование организации на русском языке или фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) физического лица	Дата и место рождения (для физического лица)	Гражданство (для физического лица)	Данные документа, удостоверяющего личность (для физического лица)	
1	2	3	4	5	
1					
2					
...					

Место нахождения (для юридического лица), адрес места регистрации (страна, город или населенный пункт) 
(для физического лица)	Адрес для направления почтовой корреспонденции	Идентификационный номер налогоплательщика 
(ИНН)	Основной государственный регистрационный 
номер (ОГРН) организации	Процент голосов, приходящихся
на голосующие акции (доли), составляющие уставный капитал микрофинансовой организации, которым имеет право распоряжаться лицо	
6	7	8	9	10	

					

Подраздел 4. Сведения о специальном должностном лице микрофинансовой организации, ответственном за реализацию правил внутреннего контроля в целях противодействия легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма
Номер строки	Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)	Дата и место рождения	Гражданство	Данные документа, удостоверяющего личность	Адрес места
регистрации	Адрес места
жительства	
1	2	3	4	5	6	7	
1							
2							
...							

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	Наименование должности	Дата и номер решения (документа), предоставляющего полномочия	Сведения об образовании	Опыт работы	
8	9	10	11	12	

					

Подраздел 5. Сведения о лицах, отвественных за управление рисками в микрофинансовой организации
Номер строки	Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)	Дата и место рождения	Гражданство	Данные документа, удостоверяющего личность	Адрес места
регистрации	Адрес места
жительства	
1	2	3	4	5	6	7	
1							
2							
...							

Наименование должности	Дата и номер решения (документа), предоставляющего полномочия	Сведения об образовании	Опыт работы	
8	9	10	11	

				

Подраздел 6. Сведения о главном бухгалтере микрофинансовой организации
Номер строки	Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)	Дата и место рождения	Гражданство	Данные документа, удостоверяющего личность	Адрес места
регистрации	Адрес места
жительства	
1	2	3	4	5	6	7	
1							
2							
...							

Дата и номер решения (документа), предоставляющего полномочия	Сведения об образовании	Опыт работы	
8	9	10	

			

Подраздел 7. Сведения о руководителе структурного подразделения (должностном лице) микрофинансовой организации, в обязанности которого входит осуществление контроля в целях противодействия неправомерному использованию инсайдерской информации и (или) манипулированию рынком
Номер строки	Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)	Дата и место рождения	Гражданство	Данные документа, удостоверяющего 
личность	Адрес регистрации 
по месту жительства	Адрес места
жительства	
1	2	3	4	5	6	7	
1							
2							
...							

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	Наименование должности	Дата и номер решения (документа), предоставляющего полномочия	Сведения об образовании	Опыт работы	
8	9	10	11	12	

					

Руководитель  
(инициалы, фамилия)