Приложение N 5. Заявление на переоформление разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов (Форма)

Приложение N 5

к Административному регламенту

предоставления Федеральной службой

по надзору в сфере связи,

информационных технологий

и массовых коммуникаций

государственной услуги по присвоению

(назначению) радиочастот

или радиочастотных каналов

для радиоэлектронных средств

гражданского назначения,

утвержденному приказом Роскомнадзора

от 04.03.2019 N 42

Форма

В Федеральную службу по надзору

в сфере связи, информационных

технологий и массовых коммуникаций

Исходящий N

Дата заполнения заявления

Заявление

на переоформление разрешения на использование радиочастот

или радиочастотных каналов

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование - для юридического лица; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для индивидуального предпринимателя
2.	Адрес места нахождения в соответствии с учредительными документами - для юридического лица; адрес места жительства - для индивидуального предпринимателя
3.	Адрес для направления решения Роскомнадзора <1>
4.	Код города, номер телефона
5.	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) - для юридического лица
6.	Дата присвоения ОГРН - для юридического лица
7.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
8.	Радиослужба
9.	Номер, дата и срок действия решения Государственной комиссии по радиочастотам о выделении полосы радиочастот
10.	Категория сети электросвязи (нужное отметить)	сеть связи общего пользования
		выделенная сеть связи
		технологическая сеть связи
11.	Номер и дата лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи
12.	Субъект Российской Федерации, на территории которого используется радиоэлектронное средство
13.	Номер и дата переоформляемого разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов
14.	Вещание обязательных общероссийских каналов (при наличии указать наименование канала)
15.	Технология сети связи
16.	Номер, дата начала и окончания срока действия документа о подтверждении соответствия в области связи на радиоэлектронное средство

Прошу переоформить разрешение на использование радиочастот или

радиочастотных каналов в связи с __________________________________________

(изменением наименования, организационно-правовой формы, переоформлением

на нового обладателя права, реорганизацией, изменением технологии сети

связи, категории сети связи, наименования адреса фактического места

размещения действующего радиоэлектронного средства)

Приложение:	1. Копия передаточного акта <2>.
	2. Копия договора уступки прав на использование радиочастот или радиочастотных каналов <3>.
	3. Доверенность на право обращения в Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по вопросу присвоения (назначения) радиочастот или радиочастотных каналов <4>.
	4. Перечень переоформляемых разрешений на использование радиочастот или радиочастотных каналов с указанием номера разрешения, территории использования <5>.
	5. Выписка из частотно-территориального плана радиоэлектронных средств (сети) по форме приложения к заявлению на переоформление разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов <6>.
	6. Протокол измерения географических координат фактического места размещения действующего радиоэлектронного средства <7>.
	7. Документы, подтверждающие изменение наименования адреса фактического места размещения действующего радиоэлектронного средства <8>.
	8. Копия документа о подтверждении соответствия в области связи на заявляемое радиоэлектронное средство <9>.

Руководитель ___________ ____________________________________

подпись фамилия, имя, отчество

М.П. (при наличии)

(при наличии)

--------------------------------

<1> Проставляется наименование организации-получателя и его почтовый адрес - для юридического лица.

<2> Прилагается в случае при реорганизации юридического лица в форме разделения или выделения.

<3> Прилагается в случае переоформления разрешения на нового обладателя права на использование радиочастот или радиочастотных каналов.

<4> Прилагается в случае обращения уполномоченного лица от имени юридического лица, индивидуального предпринимателя.

<5> Прилагается в случае переоформления двух или более разрешений.

<6> Прилагается в случае уточнения координат фактического места размещения радиоэлектронного средства и/или приведение адреса фактического места размещения радиоэлектронного средства в соответствие с адресным классификатором федеральной информационной адресной системы.

<7> Прилагается в случае уточнения координат фактического места размещения радиоэлектронного средства.

<8> Прилагается в случае изменения наименования адреса места размещения действующего радиоэлектронного средства.

<9> Прилагается в случае переоформления на сеть связи общего пользования.

Приложение. Выписка из частотно-территориального плана радиоэлектронных средств (сети) (Рекомендуемый образец)

Приложение. Выписка из частотно-территориального плана радиоэлектронных средств (сети) (Рекомендуемый образец) Приложение. Выписка из частотно-территориального плана радиоэлектронных средств (сети) (Рекомендуемый образец)