Приложение № 3
к приказу Министерства экономического развития Российской Федерации
от 03.07.2020 № 399
Форма ходатайства о преобразовании географического указания в наименование места происхождения товара
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ	ВХОДЯЩИЙ №	
		
(заполняется Федеральной службой	по интеллектуальной собственности)	
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., 30, корп. 1, Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,
Российская Федерация	
ХОДАТАЙСТВО
о преобразовании географического указания в наименование места происхождения товара	
		
№ государственной регистрации:  			Дата регистрации:  	
		
Географическое указание:  

	
Правообладатель(и): (Указывается полное наименование юридического лица (лиц), полный адрес места нахождения юридического лица (лиц) или фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) гражданина и полный адрес места жительства гражданина, название страны)  
ОГРН (ОГРНИП):  
ИНН:  
СНИЛС:  
КПП:  	
Телефон(ы) (с кодом страны)  
Электронная почта  	Факс(ы) (с кодом страны)  	
Прошу преобразовать географическое указание в наименование места происхождения товара	
Адрес для переписки с Роспатентом:
	
Сведения о представителе правообладателя(ей) (в случае, если ходатайство подписано представителем правообладателя(ей)
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии):  
Адрес:  
Регистрационный номер патентного поверенного:  
Телефон:  
Электронная почта:  	
	
		Уплачена пошлина по подпункту 2.20 приложения № 1 к Положению о патентных и иных пошлинах

2.3

2.5 приложения № 1 к Положению о патентных и иных пошлинах
	
за совершение юридически значимых действий, связанных с патентом на изобретение, полезную модель, промышленный образец, с государственной регистрацией товарного знака и знака обслуживания, с государственной регистрацией и предоставлением исключительного права на географическое указание, наименование места происхождения товара, а также с государственной регистрацией отчуждения исключительного права на результат интеллектуальной деятельности или средство индивидуализации, залога исключительного права, предоставления права использования такого результата или такого средства по договору, перехода исключительного права на такой результат или такое средство без договора, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2008 г. № 941 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, № 51, ст. 6170; Официальный интернет-портал правовой информации (www.pravo.gov.ru), 5 июня 2020 г., № 0001202006050011).
Сведения о плательщике (приводятся по инициативе заявителя) (указывается фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) или наименование юридического лица)  
Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:  	
Для российского юридического лица:	Для иностранного юридического лица	
ИНН:  	КИО (если имеется):  	
КПП:  	КПП (если имеется):  	
Для российского физического лица:	Для иностранного физического лица:	
ИНН:  	Серия, номер и вид документа, удостоверяющего	
СНИЛС:  	личность плательщика:  	
Серия, номер и вид документа,
удостоверяющего личность плательщика:  	
Приложение(я) к ходатайству:	Кол-во листов	Кол-во 
экз.	
			
		документ, подтверждающий уплату пошлины (представляется по инициативе			
заявителя)			
			
		другие документы, необходимые для процедуры преобразования (указать):			
			
Заявителю известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 31, ст. 3451; 2020, № 17, ст. 2701) (далее – Федеральный закон от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ) Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем ходатайстве, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ.
Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем ходатайстве.	
Подпись	
		
(Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии) правообладателя(ей) или представителя правообладателя(ей), или иного уполномоченного лица с указанием должности лица (при наличии), подписавшего документ (для юридических лиц), дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного лица удостоверяется печатью (при наличии)	

	«см. продолжение на дополнительном листе»