Приложение № 4
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче разрешений на привлечение и использование иностранных работников, а также разрешений на работу иностранным гражданам и лицам без гражданства, утвержденному приказом МВД России
от 01.08.2020 № 541
ФОРМА

(наименование подразделения по вопросам миграции)
от  
(фамилия, имя, отчество (при их наличии)

иностранного гражданина,

сведения об адресе места

жительства (пребывания), номере телефона

и (или) адресе электронной почты (при наличии)
Заявление
об аннулировании разрешения на работу
Прошу аннулировать мне разрешение на работу  	,
(серия и номер разрешения на работу)
выданное  
(наименование подразделения по вопросам миграции)
Дата						
	(дд/мм/гггг)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при их наличии) иностранного гражданина)