Приложение № 13
к Требованиям к документам, содержащимся в заявке на государственную регистрацию географического указания 
и (или) на предоставление исключительного права на такое географическое указание, заявке на государственную регистрацию наименования места происхождения товара 
и (или) на предоставление исключительного права на такое наименование, или прилагаемым к указанным заявкам документам и их формам
(в ред. Приказа Минэкономразвития России
от 08.02.2021 № 57)
ФОРМА
ходатайства о выдаче дубликата свидетельства об исключительном праве
на наименование места происхождения товара
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ	ВХОДЯЩИЙ №	
		
(заполняется Федеральной службой	по интеллектуальной собственности)	
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,
Российская Федерация	
ХОДАТАЙСТВО
о выдаче дубликата свидетельства об исключительном праве на наименование места происхождения товара	
№ свидетельства об исключительном праве на наименование места происхождения товара:  	Дата государственной регистрации предоставления исключительного права:  	
Правообладатель (указывается полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество
(последнее – при наличии) гражданина, полный адрес места нахождения юридического лица (в соответствии
со сведениями, содержащимися в ЕГРЮЛ) или места жительства, название страны):

Телефон (телефоны) (с кодом страны)  
	Факс (факсы) (с кодом страны)  
	
Представитель:
	
Адрес для переписки с Роспатентом: (полный почтовый адрес, фамилия, имя, отчество
(последнее – при наличии) или наименование адресата)

Контактные данные для связи с заявителем (правообладателем):
(для представления третьим лицам, для публикации)

		Прошу выдать дубликат свидетельства об исключительном праве на наименование места
	
происхождения товара.	
	
		Прошу выдать дубликат свидетельства об исключительном праве на наименование места происхождения товара
	
на бумажном носителе	
	
		Уплачена пошлина по подпункту 2.15 приложения № 1 к Положению о патентных и иных пошлинах

2.3

2.5 приложения № 1 к Положению о патентных и иных пошлинах
	
за совершение юридически значимых действий, связанных с патентом на изобретение, полезную модель, промышленный образец, с государственной регистрацией товарного знака и знака обслуживания, 
с государственной регистрацией и предоставлением исключительного права на географическое указание, наименование места происхождения товара, а также с государственной регистрацией отчуждения исключительного права на результат интеллектуальной деятельности или средство индивидуализации, залога исключительного права, предоставления права использования такого результата или такого средства по договору, перехода исключительного права на такой результат или такое средство без договора, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2008 г. № 941 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, № 51, ст. 6170; 2020, № 42, ст. 6639).	
Сведения о плательщике (указывается фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) или наименование юридического лица)

Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:  
(могут быть указаны по инициативе заявителя)	
Для российского юридического лица:	Для иностранного юридического лица	
ИНН:  	КИО (если имеется):  	
КПП:  	КПП (если имеется):  	
Для российского физического лица:	Для иностранного физического лица:	
ИНН:  	Серия, номер и вид документа, удостоверяющего	
СНИЛС:  	личность плательщика:  	
Серия, номер документа, удостоверяющего
личность плательщика:  
(Заполняется, если документ, подтверждающий уплату пошлины, не прилагается к настоящему заявлению)	
Приложение:	Количество экз.	Количество страниц	
			
		документ, подтверждающий уплату пошлины			
(представляется по инициативе заявителя)			
			
		доверенность, удостоверяющая полномочия представителя			

		другие документы (указать):  			
			
Заявителю известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона 
от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» (Собрание законодательства Российской Федерации, 
2006, № 31, ст. 3451; 2020, № 17, ст. 2701) (далее – Федеральный закон от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ) 
Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве
(за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем ходатайстве, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ.
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем ходатайстве.	
Подпись	
		
(Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии) правообладателя или представителя правообладателя с указанием должности лица (при наличии), подписавшего документ (для юридических лиц), дата подписи
(при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного лица удостоверяется печатью (при наличии)