Приложение № 4
к Требованиям к документам, содержащимся в заявке на государственную регистрацию географического указания 
и (или) на предоставление исключительного права на такое географическое указание, заявке на государственную регистрацию наименования места происхождения товара 
и (или) на предоставление исключительного права на такое наименование, или прилагаемым к указанным заявкам документам и их формам
(в ред. Приказа Минэкономразвития России
от 08.02.2021 № 57)
ФОРМА
заявки на предоставление исключительного права на ранее зарегистрированное наименование места происхождения товара
ЗАЯВКА
на предоставление исключительного права на ранее зарегистрированное наименование места происхождения товара	
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ
оригиналов документов заявки	(210) РЕГИСТРАЦИОННЫЙ №	ВХОДЯЩИЙ №	
			
В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1, Москва,
Г-59, ГСП-3, 125993, Российская Федерация
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу (просим) предоставить исключительное право на ранее зарегистрированное в Российской Федерации наименование места происхождения товара	(750) АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ С РОСПАТЕНТОМ:
(полный почтовый адрес, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
или наименование адресата)	
		
	КОНТАКТНЫЕ ДАННЫЕ ДЛЯ СВЯЗИ
С ЗАЯВИТЕЛЕМ/ПРАВООБЛАДАТЕЛЕМ	
	(для представления третьим лицам, для публикации)	
		
(731) ЗАЯВИТЕЛЬ (ЗАЯВИТЕЛИ) (указывается полное наименование юридического лица, полный адрес места нахождения юридического лица (в соответствии со сведениями, содержащимися в ЕГРЮЛ) или фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) гражданина и полный адрес места жительства гражданина, название страны)
	ИДЕНТИФИКАТОРЫ ЗАЯВИТЕЛЯ:
ОГРН:  
ОГРНИП:  
ИНН:  
КПП:  	
	СНИЛС:  
	
	КОД страны по стандарту  	
	ВОИС ST.3 (если он установлен):  
	
Телефон:	Факс:	E-mail:		
				
(740) ПРЕДСТАВИТЕЛЬ (ПРЕДСТАВИТЕЛИ) ЗАЯВИТЕЛЯ
Указанное (указанные) ниже лицо (лица) назначено (назначены) заявителем (заявителями) для ведения дел по предоставлению исключительного права на ранее зарегистрированное наименование места происхождения товара в Федеральной службе по интеллектуальной собственности	Является	
			Патентным поверенным	
	(патентными поверенными)	
			Иным представителем	
		
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)  
	Телефон:  
Факс:  
Электронная почта:  	
Адрес:  		
Срок представительства
(заполняется в случае назначения иного представителя без представления доверенности)
	Регистрационный номер
(регистрационные номера)
патентного поверенного
(патентных поверенных)	
(540) ЗАЯВЛЯЕМОЕ ОБОЗНАЧЕНИЕ (печатать заглавными буквами)
	
УКАЗАНИЕ ТОВАРА
	
МЕСТО ПРОИСХОЖДЕНИЯ (ПРОИЗВОДСТВА) ТОВАРА (ГРАНИЦЫ ГЕОГРАФИЧЕСКОГО ОБЪЕКТА)
	
ОБОСНОВАНИЕ НАЛИЧИЯ В ТОВАРЕ ОСОБЫХ СВОЙСТВ
	
ОПИСАНИЕ ОСОБЫХ СВОЙСТВ ТОВАРА
	
СПОСОБ ПРОИЗВОДСТВА ТОВАРА (УСЛОВИЯ ЕГО ХРАНЕНИЯ И ТРАНСПОРТИРОВКИ)
	
ПОРЯДОК КОНТРОЛЯ ЗА СОБЛЮДЕНИЕМ УСЛОВИЙ ПРОИЗВОДСТВА И СОХРАНЕНИЕМ ОСОБЫХ СВОЙСТВ ТОВАРА
	
ПЕРЕЧЕНЬ ЛИЦ, ИМЕЮЩИХ ПРАВО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ НАИМЕНОВАНИЯ МЕСТА ПРОИСХОЖДЕНИЯ ТОВАРА, И УСЛОВИЯ ЕГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ (ДЛЯ ОБЪЕДИНЕНИЯ ЛИЦ)
	
СВЕДЕНИЯ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИЕ ПРАВО ОСУЩЕСТВЛЯТЬ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПО ПРОИЗВОДСТВУ ТОВАРА

		Прошу принять во внимание, что заключение уполномоченного Правительством Российской Федерации
	
федерального органа исполнительной власти или при его отсутствии заключение органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации или организации, уполномоченных высшим органом государственной власти субъекта Российской Федерации, на территории которого находится географический объект, наименование которого заявляется в качестве наименования места происхождения товара (далее – уполномоченный орган), о том, что
в границах данного географического объекта заявитель производит товар, обладающий особыми свойствами, указанными в Государственном реестре географических указаний и наименований мест происхождения товаров
	
Российской Федерации (далее – заключение), исходящий №		(место для указания исходящего номера), дата	
выдачи заключения:		(место для указания даты выдачи заключения), получено из		
	
(место для указания названия уполномоченного органа).	
	
		Прошу выдать свидетельство об исключительном праве на наименование места происхождения товара
	
бумажном носителе	
	
		Уплачена пошлина по подпункту		2.3		2.5 приложения № 1 к Положению о патентных и иных пошлинах
	
за совершение юридически значимых действий, связанных с патентом на изобретение, полезную модель, промышленный образец, с государственной регистрацией товарного знака и знака обслуживания, с государственной регистрацией и предоставлением исключительного права на географическое указание, наименование места происхождения товара, а также с государственной регистрацией отчуждения исключительного права на результат интеллектуальной деятельности или средство индивидуализации, залога исключительного права, предоставления права использования такого результата или такого средства по договору, перехода исключительного права на такой результат или такое средство без договора, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации
от 10 декабря 2008 г. № 941 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, № 51, ст. 6170; 2020, № 42, ст. 6639) (далее – Положение о пошлинах).	
		Уплачена пошлина по подпункту		2.3		2.5 приложения № 2 к Положению о пошлинах.	
Сведения о плательщике (указывается фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) или наименование юридического лица)
	
Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:
(могут быть указаны по инициативе заявителя)  	
Для российского юридического лица:	Для иностранного юридического лица	
ИНН:  	КИО (если имеется):  	
КПП:  	КПП (если имеется):  	
Для российского физического лица:	Для иностранного физического лица:	
ИНН:  	Серия, номер и вид документа, удостоверяющего	
СНИЛС:  	личность плательщика:  	
Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика:  	
Перечень прилагаемых документов:	Количество листов	Количество экз.	
			
		документ, подтверждающий уплату пошлины (представляется по инициативе заявителя)			

		заключение			

		перевод на русский язык документов, прилагаемых к заявке			

		доверенность, удостоверяющая полномочия представителя			

		другой документ (указать какой)			

		дополнительные листы к настоящей заявке			
			
Заявителю известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 31, ст. 3451; 2020, № 17, ст. 2701) (далее – Федеральный закон от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ) Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявке, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявке
(за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящей заявке,
в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ.
Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящей заявке.	
Подпись	
		
(Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии) заявителя (заявителей) или представителя заявителя (заявителей), или иного уполномоченного лица с указанием должности лица (при наличии), подписавшего документ (для юридических лиц), дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного лица удостоверяется печатью при наличии).	

	«см. продолжение на дополнительном листе».