Приложение № 18
к Требованиям к документам, содержащимся в заявке на государственную регистрацию географического указания 
и (или) на предоставление исключительного права на такое географическое указание, заявке на государственную регистрацию наименования места происхождения товара 
и (или) на предоставление исключительного права на такое наименование, или прилагаемым к указанным заявкам документам и их формам
ФОРМА
ходатайства о зачете средств, поступивших в уплату пошлины, или излишне
уплаченной суммы пошлины
(при осуществлении юридически значимых действий по государственной
регистрации географического указания и (или) предоставлению
исключительного права на такое географическое указание и государственной
регистрации наименования места происхождения товара и (или) предоставлению исключительного права на такое наименование)
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ	ВХОДЯЩИЙ №	
		
(заполняется Федеральной службой	по интеллектуальной собственности)	
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,
Российская Федерация	
ХОДАТАЙСТВО
о зачете средств, поступивших в уплату пошлины, или излишне уплаченной суммы пошлины
(при осуществлении юридически значимых действий по государственной регистрации географического указания и (или) предоставлению исключительного права на такое географическое указание 
и государственной регистрации наименования места происхождения товара и (или) предоставлению исключительного права на такое наименование)	
						
№ заявки:  			Дата подачи:		Дата поступления:	

		Географическое указание:	
	
		Наименование места происхождения товара:	
(указывается, если заявителю не известен регистрационный номер заявки, по которой необходимо произвести зачет средств)	
Заявитель(и) (Указывается полное наименование юридического лица, полный адрес места нахождения юридического лица 
(в соответствии со сведениями, содержащимися в ЕГРЮЛ) или фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) гражданина 
и полный адрес места жительства гражданина, название страны)
	
Телефон(ы) (с кодом страны)  	Факс(ы) (с кодом страны)  	
Представитель:  
	
Адрес для переписки с Роспатентом:  
	
Плательщик (указывается полное имя или наименование)  
Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:  
(могут быть указаны по инициативе заявителя)	
Для российского юридического лица:	Для иностранного юридического лица	
ИНН:  	КИО (если имеется):  	
КПП:  	КПП (если имеется):  	
Для российского физического лица:	Для иностранного физического лица:	
ИНН:  	Серия, номер и вид документа, удостоверяющего	
СНИЛС:  	личность плательщика:  	
Серия, номер и вид документа,
удостоверяющего личность плательщика:  	

Прошу зачесть в качестве уплаты пошлины за	

	
,	

(указать наименование юридически значимого действия, за которое следует участь ранее уплаченную сумму пошлины и (или) номер пункта приложения к Положению о патентных и иных пошлинах за совершение юридически значимых действий, связанных с патентом на изобретение, полезную модель, промышленный образец, с государственной регистрацией товарного знака и знака обслуживания, с государственной регистрацией и предоставлением исключительного права на географическое указание, наименование места происхождения товара, а также с государственной регистрацией отчуждения исключительного права на результат интеллектуальной деятельности или средство индивидуализации, залога исключительного права, предоставления права использования такого результата или такого средства по договору, перехода исключительного права на такой результат или такое средство без договора, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2008 г. № 941 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, № 51, ст. 6170; 2020, № 23, ст. 3681).
средства, поступившие в уплату пошлины (излишне уплаченную сумму пошлины):
в размере	
	
руб. по платежному документу №	
	
от	
	
.	

Указанная сумма ранее была уплачена
	
по заявке №	

	
по патенту №	

	
по свидетельству №	

	
по договору №	

	

(указать название изобретения, полезной модели, промышленного образца, географического указания, наименования места происхождения товара или краткое описание товарного знака, знака обслуживания, если номер заявки не был присвоен при уплате пошлины)
за	

(указать наименование действия, за которое была уплачена пошлина)	
Приложение(я) к ходатайству:	Кол-во листов	Кол-во экз.	
			
		Копия документа, подтверждающего уплату пошлины			
от		(представляется по инициативе заявителя)			
Мне известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 31, ст. 3451; 2020, № 17, 
ст. 2701) Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в информационно-
телекоммуникационной сети «Интернет».
Подтверждаю достоверность информации, приведенной в настоящем ходатайстве.	
Подпись	
		
(Подпись, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) плательщика, дата подписи)