Приложение № 3
к Правилам представления организатором азартных игр сведений, необходимых 
для осуществления государственного контроля (надзора) за организацией 
и проведением азартных игр
(форма)
ИНФОРМАЦИЯ
о выигрышах, выплаченных или подлежащих выплате
по результатам пари, заключенных на официальные спортивные
соревнования, завершившиеся с наименее вероятным
результатом или исходом
Организатор азартных игр  
(наименование, ОГРН, ИНН)
Место нахождения и адрес организатора азартных игр  

Лицензия на осуществление деятельности по организации и проведению
азартных игр в букмекерской конторе (тотализаторе) или разрешение
на осуществление деятельности по организации и проведению азартных игр в игорной зоне

(номер и дата выдачи)

	Наименование официального спортивного соревнования
и дата его проведения	Размер выигрыша	Дата выплаты выигрыша	Дата приема ставки, интерактивной ставки	Размер ставки, интерактивной ставки	Фамилия, имя, отчество
(при наличии) участника азартных игр, передавшего ставку, интерактивную ставку	Данные документа, удостоверяющего личность
(вид, серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)	
1	2	3	4	5	6	7	8	

Руководитель организатора
азартных игр				
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)	
М.П. (при наличии)